1 listopada 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
Okulistyka - Medycyna Praktyczna: Lekarze pacjentom
medycyna praktyczna dla pacjentów

Rak podstawnokomórkowy powiek

dr n. med. Arkadiusz Pogrzebielski
Ośrodek Chirurgii Oka Prof. Zagórskiego w Krakowie
Oculus - Krakowskie Centrum Okulistyczne, Kraków
Scanmed, Szpital św. Rafała w Krakowie
Rak podstawnokomórkowy powiek

Co to jest i jakie są przyczyny?

Rak podstawnokomórkowy skóry to złośliwy nowotwór wywodzący się z komórek warstwy podstawnej – najgłębszej warstwy naskórka. Skóra zbudowana jest z trzech warstw (od zewnątrz) – naskórka, skóry właściwej i tkanki podskórnej. Naskórek z kolei składa się z 4 (w niektórych miejscach 5) warstw (od zewnątrz) – warstwy rogowej, nie wszędzie występującej warstwy jasnej, warstwy ziarnistej, kolczystej i podstawnej (ryc. 1).

Skóra
Ryc. 1. Skóra. 1 – ujście przewodu wyprowadzającego gruczołu potowego, 2 – przewód wyprowadzający gruczołu potowego, 3 – mieszek włosowy, 4 – gruczoły potowe (ekrynowe), 5 – głębokie sploty tętniczo-żylne, 6 – tkanka tłuszczowa, 7 – tkanka podskórna, 8 – skóra właściwa, 9 – ciało dotykowe, 10 – brodawki skórne, 11 – naskórek.

REKLAMA

Rak podstawnokomórkowy wprawdzie jest nowotworem złośliwym, ale życiu człowieka zagraża on rzadko.

Do rozwoju raka podstawnokomórkowego predysponuje jasna karnacja skóry, niebieskie oczy, rude lub blond włosy, starszy lub średni wiek oraz pochodzenie z Wysp Brytyjskich, Irlandii lub Skandynawii. Jednym z najważniejszych czynników ryzyka rozwoju raka jest długotrwałe narażenie na działanie promieniowania UV (zwłaszcza promieniowania słonecznego) w pierwszych dwóch dekadach życia. Dotyczy to szczególnie oparzeń słonecznych, zwłaszcza w dzieciństwie, oraz pęcherzowych oparzeń skóry. Innymi czynnikami ryzyka są: palenie tytoniu, obecność raka skóry w przeszłości, przebyte leczenie za pomocą promieniowania jonizującego (napromieniowanie), wrodzone lub nabyte upośledzenie odporności oraz narażenie na działanie arszeniku.

Jeśli rak podstawnokomórkowy występuje u osób w młodszym wieku lub ma charakter rodzinny, prawdopodobnie towarzyszy on chorobom ogólnym, takim jak zespół znamienia podstawnokomórkowego lub skóra pigmentowata barwnikowa.

Zespół znamienia podstawnokomórkowego (zespół Gorlina) to rzadka choroba dziedziczona w sposób autosomalnie dominujący, a gen odpowiedzialny za jej rozwój znajduje się na chromosomie 9. Zespół ten charakteryzuje się powstawaniem licznych ognisk raka podstawokomórkowego we wczesnym okresie życia. Towarzyszą mu anomalie kostne, zwłaszcza żuchwy, szczęki oraz kręgów.

Skóra pigmentowata barwnikowa to rzadko występująca choroba dziedziczona autosomalnie recesywnie. Cechuje ją nadwrażliwość na działanie promieniowania słonecznego, która jest spowodowana uszkodzeniem mechanizmów naprawczych DNA.

Jak często występuje?

Rak podstawnokomórkowy jest najczęstszym typem nowotworu występującym u człowieka, a zarazem najczęstszym złośliwym nowotworem skóry (w tym skóry powiek). Częstość jego występowania zależy m.in. od szerokości geograficznej czy odsetka ludzi rasy białej w populacji. Na przykład w Wielkiej Brytanii wynosi 100, a w Australii aż 788 przypadków na 100 tys. osób rocznie. Częstość występowania tego nowotworu zwiększa się po 40. roku życia. Zdecydowana większość (85%) wszystkich przypadków raka podstawnokomórkowego dotyczy skóry szyi i głowy, w tym powiek. Wśród wszystkich nowotworów złośliwych powiek rak podstawnokomórkowy stanowi 90–95%. Rak podstawnokomórkowy zajmuje powiekę dolną w 50–60% przypadków, kąt przyśrodkowy (zob. Budowa narządu wzroku) w 25–30%, powiekę górną w 15%, a kąt zewnętrzny (zob. Budowa narządu wzroku) u 5% chorych.

Jak się objawia?

Rak podstawnokomórkowy występuje w kilku postaciach.

Postać guzkowa charakteryzuje się obecnością perłowego, uniesionego, litego guza z wałowatym brzegiem i poszerzonymi drobnymi naczyniami krwionośnymi (teleangiektazjami) w jego obrębie.

Postać wrzodziejąca charakteryzuje się obecnością opisanego wyżej guza, pośrodku którego znajduje się owrzodzenie.

Rzadsza jest postać włókniejąca (twardzinopodobna). Z reguły jest to delikatnie uniesiony, lity guz, którego brzegów nie można określić w badaniu klinicznym. Ten wariant raka jest znacznie bardziej agresywny.

Rak podstawnokomórkowy może zostać pomylony z przewlekłym zapaleniem brzegów powiek, ale to jego należy podejrzewać, gdy u chorego z pogrubieniem powieki dochodzi do utraty rzęs.


Postać guzkowo-wrzodziejąca raka podstawnokomórkowego

Ryc. 2. Postać guzkowo-wrzodziejąca raka podstawnokomórkowego powieki dolnej; niezapalny guzek z perełkowatym wałem, teleangiektazjami i centralnym owrzodzeniem


Co robić w razie wystąpienia objawów?

Rak podstawnokomórkowy rośnie powoli i zwykle nie powoduje żadnych dolegliwości bólowych, przez co bardzo często jest lekceważony. Pacjent powinien zgłosić się do okulisty lub dermatologa, w celu ustalenia diagnozy i podjęcia odpowiedniego leczenia, gdy zaobserwuje u siebie na powiekach jakiekolwiek guzy, zwłaszcza z:

  • owrzodzeniami lub krostami,
  • wydzieliną lub krwią,
  • uniesionymi brzegami,
  • wyglądem przypominającym masę perłową,
  • drobnymi naczyniami w ich obrębie,
  • towarzyszącym uszkodzeniem brzegu powieki,
  • utratą rzęs.

Leczenie guzów złośliwych jest bezwzględnie konieczne.

Jak lekarz stawia diagnozę?

W ustaleniu rozpoznania pomocne jest badanie w biomikroskopie okulistycznym (lampie szczelinowej; zob. Badanie w lampie szczelinowej [biomikroskopia]), jednak niejednokrotnie badanie kliniczne nie wystarcza do postawienia ostatecznej diagnozy. Często bowiem zmiany skórne mają podobny wygląd makroskopowy pomimo odmiennej budowy histologicznej. Z tego względu wykonuje się biopsję zmiany.

Biopsja diagnostyczna polega na pobraniu jedynie fragmentu guza. Należy ją przeprowadzić na reprezentatywnym obszarze nowotworu. Musi ona zawierać zdrowe brzegi, być wystarczająco duża, aby w ogóle możliwe było badanie histopatologiczne, i nie może prowadzić do zmiażdżenia lub innego uszkodzenia pobieranych tkanek. Biopsja diagnostyczna pozwala rozstrzygnąć, czy zmiana ma charakter złośliwy. Miejsce pobrania materiału biopsyjnego należy dobrze oznaczyć do precyzyjnego określenia jego położenia, umożliwia to ostateczne usunięcie nowotworu.

Biopsja z całkowitym wycięciem zmiany daje odpowiedź na pytanie o charakter guza i jednocześnie zapewnia usunięcie komórek nowotworowych. Typowo kwalifikują się do niej małe guzy umiejscowione daleko od punktu łzowego, guzy kąta zewnętrznego, guzy nieobejmujące brzegu powiek lub położone w ich centrum. Niejednokrotnie chirurdzy, chcąc oszczędzić pacjentowi dodatkowego zabiegu oraz związanych z nim stresów i niedogodności, podejmują się wycięcia bardziej skomplikowanych guzów w trakcie jednego zabiegu.

Jakie są sposoby leczenia?

W każdym przypadku raka podstawnokomórkowego leczeniem z wyboru jest wycięcie chirurgiczne. Daje ono największą szansę pełnego wyleczenia i braku nawrotów. Pozwala na uzyskanie lepszych efektów kosmetycznych i zapewnia szybszą rekonwalescencję chorego. Są dwa sposoby przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego. Pierwszy polega na usunięciu guza oraz wycinaniu pasków o grubości 1–2 mm z pobliskich tkanek. Paski te sprawdza się aż do uzyskania czystych marginesów operacyjnych, czyli pozbawionych komórek nowotworowych (metoda mikrograficzna Mohsa). W drugiej metodzie wycina się guza z szerokimi marginesami okolicznych tkanek.

Największe ryzyko głębokiego naciekania tkanek przez raka podstawnokomórkowego związane jest z jego lokalizacją w okolicy kąta przyśrodkowego, jak również w pionowym pasie środkowej części twarzy (tzw. strefie H); ryc. 3. Jeśli nowotwór rośnie w tych okolicach, możliwe jest wyłącznie leczenie chirurgiczne.


Ryc. 3. Strefa H

Rekonstrukcji miejsca po usunięciu guza można się podjąć, mając pewność, że na brzegach operacyjnych nie ma komórek nowotworowych. Należy pamiętać, że zabieg rekonstrukcyjny dotyczy z reguły znacznie większego obszaru powiek niż widoczny guz, ponieważ wymaga przesuwania płatów tkanki czy przeprowadzania przeszczepów. Rekonstrukcja po wycięciu powinna być wykonana w miarę szybko, ale wcześniej należy przeprowadzić badania histopatologiczne, aby upewnić się, że nowotwór został wycięty w całości. Jeśli ubytki są małe i znajdują się w okolicy kąta przyśrodkowego, wówczas można nawet pozostawić tkanki do spontanicznego wygojenia (wyziarninowania), co także daje dobre efekty kosmetyczne, ale wymaga długich miesięcy gojenia. Do pełnego wyleczenia chorych z takimi guzami konieczne może być usunięcie całego systemu dróg łzowych. Należy pamiętać, że ich rekonstrukcja możliwa jest dopiero 5 lat po zabiegu chirurgicznym, kiedy wiadomo, że nie ma wznowy.

W przypadku naciekania przez raka podstawnokomórkowego oczodołu konieczna jest egzenteracja. Nacieczenie oczodołu spotyka się częściej przy zmianach źle leczonych, ponownych zabiegach operacyjnych oraz w przypadku postaci włókniejącej. Krioterapia zarezerwowana jest wyłącznie dla pacjentów, u których niemożliwy jest zabieg chirurgiczny, tzn. osób starszych z poważnymi chorobami ogólnymi, które są przeciwwskazaniem do leczenia chirurgicznego.

Radioterapia (napromieniowanie) stanowi jedynie leczenie paliatywne. Nie wolno stosować jej w przypadku zmian w okolicy kąta przyśrodkowego, ponieważ niesie ze sobą ryzyko nawrotu w obrębie oczodołu. Nawroty po radioterapii są trudne do rozpoznania, a jej powikłaniami są blizny powiek, uszkodzenie dróg łzowych, zespół suchego oka oraz uszkodzenie gałki ocznej.

Czy możliwe jest całkowite wyleczenie?

Guzy wycinane chirurgicznie z marginesem zdrowych tkanek należy uznać za wyleczone. Jeśli w marginesach operacyjnych znajdują się komórki nowotworowe, to zwykle konieczny jest ponowny zabieg chirurgiczny. W przypadku raka podstawnokomórkowego, nawet przy obecności w badaniach histopatologicznych komórek nowotworowych w marginesach, wznowę stwierdza się u mniej niż połowy chorych. Z tego powodu niekiedy można zdecydować się na ścisłą obserwację takiego chorego. Śmiertelność z powodu raka podstawnokomórkowego wynosi 3% i zwykle nie jest spowodowana przerzutami, a naciekaniem przez nowotwór struktur oczodołu oraz zatok obocznych nosa i czaszki.

Co trzeba robić po zakończeniu leczenia?

Chorzy z nowotworami złośliwymi wymagają regularnych badań kontrolnych przez 5 lat po zakończonym leczeniu.

Co robić, aby uniknąć zachorowania?

Aby zmniejszyć ryzyko zachorowania, należy bezwzględnie unikać nadmiernego przebywania na słońcu i korzystania z solariów bez odpowiedniego zabezpieczenia skóry. Unikać należy zwłaszcza oparzeń skóry wywołanych promieniowaniem UV. W niektórych krajach już wprowadzono prawny zakaz korzystania z solariów przez dzieci i młodzież do 18. roku życia, a w przypadku dorosłych umieszcza się bardzo wyraźne ostrzeżenia o niekorzystnym działaniu promieniowania UV. Palenie tytoniu zwiększa ryzyko rozwoju nowotworów, w tym nowotworów skóry, dlatego należy bezwzględnie unikać dymu tytoniowego.

Część czynników predysponujących do rozwoju nowotworów skóry, jak np. jasna karnacja, niebieskie oczy, rudy kolor włosów, ma charakter od nas niezależny. W tych przypadkach należy jedynie zachować szczególną ostrożność i nie kumulować czynników ryzyka. Formą zapobiegania rozwojowi choroby jest również wczesne zgłaszanie się z podejrzanymi zmianami do specjalisty, który je fachowo oceni.

Publikacje, którym ufa Twój lekarz

Medycyna Praktyczna jest wiodącym krajowym wydawcą literatury fachowej. 98% lekarzy podejmuje decyzje diagnostyczne lub terapeutyczne z wykorzystaniem naszych publikacji.

 

Aktualności

  • Jednak nie będzie ograniczeń w leczeniu zaćmy
    Minister zdrowia wycofał się z pomysłu płacenia za usuwanie zaćmy tylko u pacjentów z bardzo zaawansowaną chorobą.
  • Pacjenci z zaćmą apelują do okulistów
    Dyrektor Polskiego Związku Niewidomych Małgorzata Pacholec zwróciła się w liście otwartym z apelem do wszystkich okulistów o "wspólne działania, których celem ma być przeciwdziałanie obniżaniu jakości świadczeń zdrowotnych udzielanych w Polsce, a także przeciwdziałanie formalizmowi, który oddziela pacjenta od lekarza".
  • Jaskra powinna być częściej leczona chirurgicznie
    Jaskra jest często zbyt późno wykrywana i zbyt późno kwalifikowana do leczenia chirurgicznego – poinformowała okulistka prof. Ewa Mrukwa-Kominek. 12 marca, jak co roku, obchodzony jest Światowy Dzień Jaskry.

Gdzie się leczyć

Lekarz specjalista
Okulista
Szukaj
Szpitale, przychodnie, gabinety
Okulistyka
Szukaj

Zadaj pytanie ekspertowi:

Lekarze komentują