Rehabilitacja wzroku słabowidzących

Rehabilitacja wzroku (terapia widzenia) to jedna z poddyscyplin tyflopedagogiki, czyli działu pedagogiki specjalnej poświęconego wychowaniu, edukacji i terapii osób niewidomych i niedowidzących (słabowidzących); zob. Pomoce dla słabowidzących. Jest zarazem dziedziną wymagającą wiedzy nie tylko pedagogicznej, psychologicznej i socjologicznej, ale również okulistycznej i optycznej. Rehabilitacja wzroku polega na jego ćwiczeniu, tj. rozwijaniu umiejętności posługiwania się nim. Jej celem jest zwiększanie skuteczności wykorzystywania widzenia w codziennym funkcjonowaniu osoby słabowidzącej. Osobie słabowidzącej okulary korekcyjne nie poprawiają ostrości widzenia, w związku z czym wykonywanie wielu czynności sprawia jej kłopot. Osoba ta może jednak poprawić zarówno ilość, jak i jakość wykonywania czynności, wykorzystując wzrokowe metody kompensacyjne, pomoce optyczne ułatwiające widzenie oraz dostosowując otoczenie do swoich potrzeb.

Rozwój widzenia u dzieci i niepokojące objawy

Prawidłowy rozwój widzenia ma wpływ na wszystkie sfery rozwoju dziecka: motoryczną (małą motorykę, czyli umiejętności chwytne dłoni oraz manipulowania przedmiotami, oraz dużą motorykę, czyli umiejętności związane z poruszaniem się w przestrzeni), poznawczą oraz społeczną. Jednym z jego warunków jest zdrowa gałka oczna, nerw wzrokowy, droga wzrokowa i właściwe obszary kory mózgowej.

Umiejętności widzenia człowiek uczy się właściwie przez całe życie, ale najważniejszy okres w rozwoju funkcji wzrokowych przypada na pierwsze dwa lata życia dziecka. System wzrokowy noworodka nie jest w pełni dojrzały. Jednak mielinizacja nerwów wzrokowych, czyli proces tworzenia się osłonki wokół włókien nerwowych w mózgu, który jest warunkiem efektywnego przebiegu impulsów nerwowych, postępuje szybko, już od pierwszego dnia życia.

Noworodek potrafi przez moment zatrzymać wzrok na bodźcach świetlnych. Reaguje na natężenie ich jasności i wykazuje zmienną aktywność ruchową (motoryczną) nawet przy nieznacznych różnicach oświetlenia.

Na wczesnym etapie rozwoju dzieci reagują na bodziec wzrokowy „całym sobą”, tzn. uśmiechają się, ślinią, ruszają rączkami czy przyśpieszają oddech. Akomodacja soczewki jest najlepsza, kiedy obiekt znajduje się w odległości 19 cm od dziecka.

Już pod koniec 2. tygodnia życia niemowlę śledzi wzrokiem obiekty poruszające się powoli w płaszczyźnie poziomej, po upływie trzeciego tygodnia podąża także wzrokiem za obiektami w płaszczyźnie pionowej.

W 1. miesiącu życia noworodek wpatruje się z odległości 18–20 cm w twarz człowieka i jej zmienną mimikę. Skupia wzrok na konturach, na prostych pionowych i poziomych wzorach o dużym kontraście (czarno-białe, granatowo-żółte). Na tym etapie rodzice mogą mieć trudności z zauważeniem niepokojących sygnałów, gdyż okresy czuwania dziecka są bardzo krótkie. Podejrzenie zaburzeń widzenia u niemowląt mogą jednak nasuwać sytuacje, kiedy oczy dziecka łzawią (nadmierne wydzielanie łez z gruczołów łzowych), kiedy często uciska oczy piąstkami (jest to tzw. objaw palcowo-oczny inaczej objaw Franceschettiego) czy też nie kieruje wzroku na ludzką twarz. Może także pojawić się oczopląs jednego lub obu oczu.

Pod koniec 2. miesiąca życia konwergencja (ruch zbieżny gałek ocznych) umożliwia odbieranie bardziej wyraźnych obrazów na siatkówce, co zwiększa ostrość wzroku. W związku z tym wzrasta umiejętność śledzenia w sposób ciągły obiektów zmieniających położenie w polu widzenia dziecka (zob. Badanie pola widzenia [perymetria]). W tym samym czasie niemowlę preferuje już bodźce trójwymiarowe i dłużej śledzi bryły niż figury płaskie. Niemowlę 3-miesięczne rozpoznaje twarz matki, a w 4. miesiącu rozróżnia twarze osób znanych, reagując na nie inaczej niż na twarze osób obcych. Wpatruje się też w źródło światła, w jaskrawe przedmioty i błyszczące powierzchnie oraz zaczyna się przyglądać własnym rączkom. Stwierdzono ponadto, że wzrok 4-miesięcznego dziecka zatrzymuje się na paskach papieru niebieskiego i czerwonego częściej niż na paskach innych kolorów. Dlatego też w sytuacji, gdy dziecko nie przygląda się twarzom, nie odwzajemnia uśmiechu czy nie płacze, widząc inną, „obcą” twarz, gdy źle reaguje na światło, to znaczy mruży oczy i silnie zaciska powieki, kiedy nie patrzy na wprost, tylko ustawia głowę w jedną stronę lub patrzy bokiem, należy udać się z nim do lekarza okulisty.

Między 3. a 5. miesiącem życia dziecko skupia wzrok na przedmiotach oddalonych o 1 m, ustawia oczy na wprost, wyciąga rączkę w kierunku zabawki, szczególnie gdy może ją uchwycić, bada i ogląda własne ręce. Zaniepokojenie mogą budzić przypadki, gdy dziecko nie skupia wzroku na zabawkach, nie sięga po nie, nie reaguje na własne odbicie w lustrze i nie interesuje się otoczeniem.

Między 5. a 7. miesiącem życia dziecko patrzy na zabawki pokazywane w całym polu widzenia. W dalszym ciągu rozwija się u niego koordynacja wzrokowo-ruchowa, fiksacja, następuje również koordynacja pracy obu gałek ocznych. Dziecko patrzy obuocznie. Brak koordynacji wzrokowo-ruchowej (np. kiedy dziecko nie sięga celnie po zabawkę), preferowanie jednego oka i słaba fiksacja (zatrzymanie wzroku na przedmiocie) wymagają konsultacji z lekarzem okulistą.

W ciągu kolejnych miesięcy można zaobserwować rosnące zainteresowanie dziecka drobnymi przedmiotami i detalami w przedmiotach. Potrafi ono płynnie śledzić wzrokiem za przesuwającym się obiektem.

Około 1. roku życia rozwinięte jest już widzenie stereoskopowe (widzenie przestrzenne, obuoczne). Brak zainteresowania dziecka nowymi zabawkami lub przedmiotami, niezauważanie małych przedmiotów, brak wodzenia wzrokiem za poruszającymi się przedmiotami czy osobami powinno skłonić rodziców/opiekunów do wizyty w gabinecie okulistycznym.

Półtoraroczne dziecko z problemami wzrokowymi może mieć trudności z identyfikowaniem przedmiotów, niechętnie też ogląda obrazki. Jego manipulacje będą się ograniczały jedynie do postukiwania lub potrząsania przedmiotem. Dziecko z uszkodzeniem wzroku z reguły nie lubi poruszać się w przestrzeni i potyka się o przypadkowe przedmioty.

Pomimo że w okresie przedszkolnym dziecko potrafi się już komunikować, trudno mu wytłumaczyć, co i jak widzi. Do okulisty należy zgłosić się wówczas, gdy dziecko ma trudności z dostrzeganiem szczegółów na obrazkach, kiedy mruży oczy, nie nazywa kolorów, ma trudności z prostymi czynnościami ruchowymi (np. łapanie piłki, śledzenie jej toru ruchu), słabo posługuje się ołówkiem czy łyżką, kiedy szybko się męczy po okresach koncentracji wzrokowej. Z kolei gdy szura nogami i „przekracza” cień (unosi nogę) można przypuszczać, że dziecko np. nie ma rozwiniętego poczucia głębi.

W okresie wczesnoszkolnym (5–8 lat) dziecko potrafi rozpoznawać i nazywać litery i cyfry, ponadto rozróżnia, rozpoznaje, kojarzy i interpretuje wyrazy. Dziecko z problemami wzrokowymi myli litery i cyfry, często opuszcza litery w wyrazach podczas czytania, ma trudności z odczytaniem liter i cyfr z tablicy, czyta i pisze z głową pochyloną bardzo nisko nad tekstem, opuszcza linijki, źle rozmieszcza tekst na stronie, często mruży i pociera oczy. Dziecko może też zgłaszać objawy subiektywne. Mówi wówczas o krzywieniu się czy załamywaniu się obrazu, informuje też o dyskomforcie przy nadmiernym oświetleniu. Tylko lekarz okulista, wykluczając wadę wzroku, może stwierdzić, czy problemy szkolne dziecka są wynikiem dysleksji czy problemów wzrokowych.

Poniżej przedstawiono zaburzenia i objawy (następstwa funkcjonalne), w niektórych schorzeniach narządu wzroku.

Diagnoza funkcjonalna

Diagnoza funkcjonalna polega na zbieraniu informacji o wzrokowym funkcjonowaniu dziecka w jego naturalnym otoczeniu; w domu, przedszkolu, szkole. Jej celem jest określenie stopnia, w jakim dziecko wykorzystuje osłabiony wzrok w naturalnych warunkach, oraz ustalenie, w których sferach funkcjonowania wzrokowego dziecko słabowidzące sobie radzi, a w których nie.

Podczas oceny funkcjonalnej terapeuta bada wpływ na sprawność wzrokową dziecka takich czynników zewnętrznych, jak oświetlenie, kontrast, barwa czy relacje przestrzenne. Do badania nie trzeba się specjalnie przygotowywać. Terapeuta widzenia zawsze opiera się na badaniach lekarza okulisty.

Diagnoza widzenia funkcjonalnego obejmuje:

• ocenę funkcjonalnego widzenia do dali – badanie podobne do badania okulistycznego, ale bez porażenia akomodacji,
• ocenę funkcjonalnego widzenia do bliży – badanie podobne do badania okulistycznego, jednak jego celem nie jest korekcja okularowa, a ocena możliwości wzrokowych, funkcjonowania wzrokowego na bliskie odległości,
• ocenę wrażliwości na kontrast, która ma określić, jaki najsłabszy bodziec wzrokowy wywołuje reakcję spostrzeżeniową; dzięki temu badaniu można dostosować przybór pisarski lub ilustracje, a także określić najlepszy sposób pokazywania przedmiotów, tak aby były najlepiej widoczne przez osobę słabowidzącą,
• test widzenia stereoskopowego (obuocznego),
• ocenę funkcjonalnego pola widzenia, czyli określenie pola, w którym przedmiot jest widziany,
• test kolorów służący ocenie zaburzeń widzenia barwnego w paśmie czerwonym, zielonym czy niebieskim.

Spostrzeganie, rozróżnianie i nazywanie barw jest istotną umiejętnością szczególnie w wieku przedszkolnym czy szkolnym. Wiele zadań opartych jest na segregowaniu przedmiotów, które różnią się między sobą jedynie kolorem. Osłabienie ostrości widzenia czy ubytki w polu są stosunkowo szybko zauważane podczas poruszania się, zabawy dziecka czy prac przy stoliku. Natomiast widzenie barw nie koniecznie, gdyż wzrokowo dziecko może rozpoznawać barwy, ale niekoniecznie potrafi je jeszcze nazwać. Bez odpowiednich testów trudno jest zdiagnozować brak możliwości rozpoznawania kolorów, gdyż rozmawiając z dzieckiem najczęściej przedmiotom przypisujemy kolor, np. zielony jak trawa, żółty jak słońce itd. Dla zobrazowania opisanego zagadnienia zostały przedstawione kolory tęczy widziane przez osobę bez zaburzeń widzenia barwnego oraz przez osobę mającą problemy z rozpoznawaniem barw.

Ryc. 1. A. Kolory tęczy widziane przez osobę bez zaburzeń postrzegania kolorów.
B. Kolory tęczy postrzegane przez osobę cierpiącą na zaburzenia widzenia barwnego w widmie pasma niebieskiego (tritanopia – ślepota na kolor niebieski, tritanomalia – zmniejszona percepcja nasycenia barwy niebieskiej).
C. Kolory tęczy postrzegane przez osobę cierpiącą na zaburzenia widzenia w widmie pasma zielonego (deuteranopia – ślepota na barwę zieloną, deuteranomalia – zmniejszona percepcja nasycenia barwy zielonej).
D. Kolory tęczy postrzegane przez osobę cierpiącą na zaburzenia widzenia barwnego w widmie pasma czerwonego (protanopia – ślepota na barwę czerwoną, protanomalia – zmniejszona percepcja nasycenia barwy czerwonej); źródło: Wikipedia

Funkcjonalna ocena widzenia nie jest badaniem inwazyjnym ani bolesnym. Przeprowadzane testy czy obserwacja jest dostosowana do wieku dziecka. Dla młodszych dzieci jest formą zabawy, do której zaprasza terapeuta bądź terapeutka. Nie informuje się dziecka, co będzie pokazywane ani gdzie, gdyż sugerowałby to odpowiedź, a wówczas badanie nie miałoby żadnej wartości diagnostycznej.

Testy służące do oceny funkcjonalnego widzenia u dzieci we wczesnym okresie rozwoju (L. Hyvarinen)

Ocena widzenia do dali

Ostrość widzenia oceniana jest przy użyciu czarno-białych prążków (Lea Gratings). Test oparty jest na zjawisku uprzywilejowanego spojrzenia (preferential looking), które wykorzystuje naturalny odruch polegający na tym, że w chwili pojawienia się w polu widzenia jakiegokolwiek bodźca wzrokowego, odruchowo kierujemy na niego nasz wzrok (zob. Badanie ostrości wzroku u dzieci). Badanie to daje informacje o rozdzielczości siatkówki oka, czyli minimalnej odległości między bodźcami wzrokowymi niezbędnej do tego, aby były one widziane jako dwa osobne bodźce. Ten rodzaj testów używa się podczas badania niemowląt i dzieci z niepełnosprawnością złożoną.

Symbole-klocki służą do nauki dziecka rozpoznawania i nazywania optotypów umieszczonych na tablicach do badania ostrości widzenia (zob. Badanie ostrości wzroku u dzieci).

Ocena widzenia do biliży

Karta do badania ostrości widzenia z bliska (symbole Lea) – dziecko z odległości 40 cm rozpoznaje przedstawione optotypy.

Ocena wrażliwości na kontrast

Badanie za pomocą kart Hiding Heidi, podobnie jak poprzednie, oparte jest na zjawisku uprzywilejowanego spojrzenia (preferential looking; patrz wyżej). Terapeuta zachęca małe dziecko do patrzenia na białą planszę, a następnie zza białej planszy, w formie zabawy, pokazuje planszę z rysunkiem twarzy. Badanie pozwala ocenić m.in. najmniejszy kontrast postrzegany przez dziecko.

Tablice obniżonego kontrastu z symbolami Lea

Test widzenia stereoskopowego

Test widzenia stereoskopowego – test muchy – służy do oceny widzenia stereoskopowego (przestrzennego, obuocznego).

Ocena widzenia barwnego

Test kolorów PV 16 służy do oceny zaburzeń widzenia barwnego. Sposób przeprowadzania testu zależny jest od wieku i możliwości intelektualnych dziecka.

Badanie widzenia barwnego (Colour Vision Testing Made Easy) – badane dziecko powinno rozpoznać liczby umieszczone w tle.

Test widzenia barwnego (Colour Vision Test Plates For the Infants) – badany ma za zadanie rozpoznać przedstawione obrazki w tle.

Ćwiczenia usprawniające widzenie u dzieci

Jeszcze do niedawna uważano, że uszkodzony wzrok należy oszczędzać, aby go „nie psuć”. Tymczasem wzrok jest zmysłem, który podlega rozwojowi oraz poddaje się terapii i rehabilitacji. Funkcje wzrokowe u dzieci słabowidzących nie rozwijają się samoistnie, ale można, a nawet trzeba, je ćwiczyć, i to jak najwcześniej. Dlatego niezwykle ważne jest, aby dzieci, u których istnieje zwiększone ryzyko uszkodzenia widzenia (np. dzieci z ciąż zagrożonych, przedwcześnie urodzone, obciążenia genetyczne, urodzone w zamartwicy itd.) okulista badał w 1., 2. oraz 3. miesiącu życia, gdyż zawczasu wykryte nieprawidłowości oraz wcześnie podjęta terapia widzenia może je znacznie ograniczyć, a nawet wyeliminować.

Niezwykle istotne znaczenie ma proces stymulacji wzroku i uczenia się patrzenia w różnych warunkach. Dzieciom słabowidzącym najwięcej trudności sprawia postrzeganie głębi, ruchu, obiektów bądź materiałów umieszczonych na mało różniącym się od nich tle, obiektów słabo oświetlonych, istotnych szczegółów w obrębie kształtów i figur, ruchów ciała innych ludzi, jak również określonych cech w obrębie danej przestrzeni. Początkowo słabowidzący może mieć jedynie poczucie światła, potem mogą ujawnić się użyteczne resztki wzroku.

Po dokonaniu oceny aktualnego funkcjonowania wzrokowego należy opracować program intensywnej stymulacji wzroku. Starannie dobrane, uporządkowane ćwiczenia powinny ułatwić słabowidzącemu posługiwanie się wzrokiem na różne odległości i wykonywanie codziennych czynności.

Rehabilitacja wzroku obejmuje:

• stymulowanie do patrzenia,
• stymulowanie widzenia,
• rozwijanie podstawowych sprawności wzrokowych związanych z kontrolowaniem ruchów gałek ocznych (lokalizowanie bodźca, fiksacja, śledzenie, zbieżność, przenoszenie spojrzenia, wodzenie, przeszukiwanie),
• kształtowanie i doskonalenie percepcji przedmiotów trójwymiarowych,
• kształtowanie i doskonalenie percepcji form dwuwymiarowych (ilustracje),
• rozwijanie pojęć (identyfikowanie i nazywanie przedmiotów),
• doskonalenie pamięci wzrokowej,
• osiąganie większej sprawności wzrokowej (m.in. identyfikowanie obiektów na obrazkach, dobieranie obiektów i obrazków według określonych cech, odnajdywanie szczegółów na obrazkach prostych i złożonych, dopełnianie wzrokowe – rozróżnianie i identyfikowanie związków zachodzących na obrazkach, znakach abstrakcyjnych i figurach),
• ocenę i modyfikację najbliższego otoczenia dziecka, by dopasować je do potrzeb i możliwości wzrokowych dziecka.

Kolejność faz rozwoju funkcjonowania wzrokowego dziecka wiąże się z indywidualnym rozwojem spostrzeżeniowo-poznawczym i dojrzałością dziecka. Duże znaczenie ma charakter i stopień uszkodzenia wzroku, wiek i możliwości umysłowe, zachęta i okazja do ćwiczeń wzroku w sytuacjach życia codziennego.

Ćwiczenia usprawniające wzrok dobiera się zależnie od etapu rozwoju widzenia, na którym znajduje się dziecko słabowidzące. Stymulując dziecko, należy zadbać o warunki, które sprawią, że stymulacja będzie bardziej efektywna. Ćwiczenia szczególnie z małymi dziećmi, powinny odbywać się w miłej atmosferze zabawy.

Ćwiczenia z pomocami optycznymi (zob. Pomoce dla słabowidzących) mają na celu kształtowanie i doskonalenie technik posługiwania się tymi narzędziami. Polegają one np. odszukiwaniu obiektu w przestrzeni, ustawianiu ostrości, przeszukiwaniu, śledzeniu obiektów itd.

Kto powinien prowadzić takie ćwiczenia? Specjalnie przygotowani terapeuci widzenia, zwani rehabilitantami wzroku, a pod ich kierunkiem – rodzice lub inne osoby z najbliższego otoczenia dziecka.

Zajęcia z rehabilitacji wzroku prowadzone są w rozmaitych placówkach świadczących usługi dla osób z uszkodzeniem wzroku. W ośrodkach szkolno-wychowawczych dla niewidomych i słabowidzących działają pracownie usprawniania widzenia. Terapeuci widzenia prowadzą w tych ośrodkach indywidualne zajęcia z zakresu rehabilitacji wzroku. W rehabilitacji wzrokowej konieczne jest także dostosowanie oświetlenia, czyli określenie mocy oświetlenia oraz jego miejsca w celu ułatwienia pracy wzrokowej. Niezwykle ważne są ćwiczenia z pomocami optycznymi, inaczej ćwiczenia mające na celu kształtowanie i doskonalenie technik posługiwania się pomocami optycznymi, np. odszukiwanie obiektu, ustawianie ostrości, przeszukiwanie, śledzenie itd.