Wrodzona niedrożność dróg łzowych

prof. dr hab. n. med. Marek Prost
Wojskowy Instytut Medycyny Lotniczej w Warszawie
Wrodzona niedrożność dróg łzowych

Co to jest i jakie są przyczyny?

Drogi łzowe odprowadzają z worka spojówkowego do nosa nadmiar łez, które produkowane są w gruczole łzowym i służą do nawilżenia powierzchni rogówki oraz spojówki. Składają się z punktów i kanalików łzowych znajdujących się w dolnej i górnej powiece, worka łzowego oraz odchodzącego od niego w dół przewodu nosowo-łzowego, który otwiera się w jamie nosowej pod dolną małżowiną (zobacz ryc. 1). Najczęstszą zmianą chorobową dróg łzowych jest ich wrodzona niedrożność. Zazwyczaj polega ona na braku drożności ujścia przewodu nosowo-łzowego do nosa. W czasie ciąży otwór ten jest zamknięty przez błonę, która pęka, kiedy dziecko zaczyna krzyczeć po porodzie. Ponieważ nie zawsze do tego dochodzi, łzy nie mogą odpływać z worka spojówkowego do nosa i mamy wówczas do czynienia z wrodzoną niedrożnością dróg łzowych. O wiele rzadziej zaburzenia drożności dotyczą punktów lub kanalików łzowych i są spowodowane ich niewykształceniem się w okresie życia płodowego.

Ryc. 1. Aparat łzowy człowieka

Jak często występuje?

Wrodzona niedrożność dróg łzowych jest jedną z najczęstszych chorób narządu wzroku u dzieci i dotyczy około 6% noworodków i niemowląt. U 30% z nich zmiany występują obustronnie.

Jak się objawia?

Objawy choroby zależą od miejsca niedrożności. Jeżeli dotyczy ona punktów i kanalików łzowych, to głównym objawem jest nadmierne łzawienie. W przypadku niedrożności ujścia przewodu nosowo-łzowego do nosa łzy gromadzą się w worku łzowym. Bakterie, które normalnie można znaleźć w tym miejscu (głównie paciorkowce i gronkowce), a które nie mogą się rozwijać ze względu na szybki przepływ łez, mają wówczas bardzo dobre warunki do namnażania się (zastój płynu ustrojowego + temperatura otoczenia ok. 36°C). Worek łzowy zostaje wypełniony wydzieliną ropną, która – nie mogąc odpłynąć do nosa – przedostaje się wstecznie przez kanaliki łzowe na powierzchnię gałki ocznej. Objawia się to stałym ropieniem oczu, sklejaniem powiek rano po obudzeniu się dziecka i odkładaniem się na brzegu powiek łuseczek powstałych po wysuszeniu wydzieliny ropnej. Towarzyszy temu stan zapalny błony śluzowej worka łzowego i spojówek. Bakterie znajdujące się w wydzielinie ropnej na powierzchni oka bardzo rzadko powodują stany zapalne rogówki. Może do tego dojść po uszkodzeniu ciągłości nabłonka rogówki (np. w wyniku zadrapania powierzchni oka, ciała obcego rogówki), wskutek czego powstaje „brama”, przez którą bakterie mogą wnikać do jej zrębu i powodować nacieki oraz owrzodzenia rogówki. Bardzo rzadkim powikłaniem jest torbiel śluzowa lub ropień worka łzowego. Powstają one w wyniku zamknięcia zarówno przewodu nosowo-łzowego, jak i obu kanalików łzowych oraz gromadzenia się wydzieliny w worku bez możliwości jej odpływu. Ropienie oczu nie pojawia się bezpośrednio po urodzeniu dziecka, a zazwyczaj około 3. tygodnia życia.

Co robić w razie wystąpienia objawów?

Najczęstszą przyczyną ropienia oczu u noworodków jest wrodzona niedrożność dróg łzowych. O wiele rzadziej mogą to być inne stany zapalne oczu (np. zapalenie spojówek, zapalenie rogówki), dlatego rodzice powinni udać się z dzieckiem do lekarza okulisty w celu wykluczenia innych stanów zapalnych oczu (i rozpoczęcia ich leczenia) oraz uzyskania informacji, w jaki sposób wykonywać masaż worka łzowego.

Jak lekarz ustala rozpoznanie?

Niedrożność punktów lub kanalików łzowych jest dobrze widoczna w trakcie badania oczu w ręcznej lampie szczelinowej (biomikroskop ze źródłem światła) lub wzierniku pośrednim.


Ryc. 2. Masaż worka łzowego u niemowlęcia
W przypadku niedrożności przewodu nosowo-łzowego najważniejszym badaniem diagnostycznym jest uciśnięcie okolicy worka łzowego, który znajduje się na bocznej ścianie nosa (zobacz ryc. 2). Powoduje to cofanie się wydzieliny ropnej z worka łzowego przez punkty na powierzchnię gałki i oznacza niedrożność przewodu nosowo-łzowego. Zazwyczaj wystarcza to do ustalenia rozpoznania. W przypadku wątpliwości można wykonać inne testy diagnostyczne:
  • test fluoresceinowy – po podaniu kropli barwnika powinien on odpłynąć z worka spojówkowego w ciągu 3–5 minut,
  • płukanie dróg łzowych pozwala na ocenę, czy podany płyn przechodzi do nosa,
  • badanie po podaniu do dróg łzowych środka kontrastowego i wykonaniu zdjęć radiologicznych,
  • scyntygrafia dróg łzowych, polegająca na podaniu do dróg łzowych środków chemicznych znakowanych radioizotopami i rejestracji ich rozmieszczenia w tkankach za pomocą gammkamery.

Metody te są jednak rzadko stosowane, ponieważ obraz kliniczny i uciśnięcie okolicy worka łzowego pozwalają na ustalenie właściwego rozpoznania w zdecydowanej większości przypadków.

Jakie są sposoby leczenia?

Niedrożność punktów lub kanalików łzowych leczy się jedynie chirurgiczne, przy czym zabieg nie jest wykonywany w trybie pilnym, jako że jedynym objawem jest łzawienie. Jego przeprowadzenie zależy od tego, jak dokuczliwe jest łzawienie dla dziecka w ocenie jego rodziców.


Ryc. 3. Schemat sondowania dróg łzowych u dziecka

Ryc. 4. Sondowanie dróg łzowych – sonda w przewodzie nosowo-łzowym i jamie nosa

Ryc. 5. Zabieg laserowej dakriocystorinostomii (LDCR) – widoczne włókno światłowodu podłączone do lasera wychodzące z otworu w kości w środkowym przewodzie nosowym

Ryc. 6. Zabieg laserowej dakriocystorhinostomii (LDCR) – rurka silikonowa wychodząca z otworu w kości zawiązana w środkowym przewodzie nosowym

Ryc. 7. Zabieg laserowej dakriocystorinostomii (LDCR) – rurka silikonowa w kanalikach łzowych

W przypadku wrodzonej niedrożności dróg łzowych u części niemowląt może dość do samoistnego udrożnienia w 1. roku życia, dlatego na początku postępowanie ogranicza się do masowania worka łzowego przez rodziców. Należy to robić w ten sposób, by uciskając brzegi obu powiek w kącie przyśrodkowym, zamknąć oba kanaliki łzowe, i przesuwając następnie palec w dół po bocznej ścianie nosa, uzyskać zwiększenie ciśnienia hydrostatycznego w worku łzowym i w ten sposób zwiększyć prawdopodobieństwo pęknięcia błony zamykającej ujście przewodu nosowo-łzowego do nosa. Antybiotyki w postaci kropli do oczu stosuje się tylko w przypadku dużego ropienia oka i nie dłużej niż 5–7 dni. Ma to na celu zmniejszenie stanu zapalnego spojówek na pewien czas i zapobiega zapaleniom rogówki. Dłuższe zakraplanie nie ma większego sensu, ponieważ nie wpływa na uzyskanie drożności przewodu nosowo-łzowego, zwiększa natomiast możliwość rozwoju antybiotykoodporności bakterii.

Jeśli masaż worka łzowego nie doprowadzi do udrożnienia przewodu nosowo-łzowego, należy wykonać sondowanie dróg łzowych. Termin jego wykonania jest przedmiotem kontrowersji. W większości podręczników podaje się, że zabieg powinien być przeprowadzony pod koniec 1. roku życia dziecka, ostatnio jednak coraz więcej lekarzy okulistów poleca jego przeprowadzenie w 4.–5. miesiącu życia, badania kliniczne wykazują bowiem, że najczęściej do samoistnego udrożnienia dochodzi do 5. miesiąca życia. Jeżeli błona zamykająca przewód nosowo-łzowy jest cienka, to dochodzi do jej pęknięcia w pierwszych miesiącach życia. W przypadku grubej błony masaże worka łzowego są zazwyczaj nieskuteczne, niezależnie od tego, jak długo są wykonywane. Poza tym im mniejsze dziecko, tym łatwiej wykonać zabieg bez znieczulenia ogólnego, tylko w znieczuleniu kroplowym. Trwające miesiącami ropienie oczu wzbudza duży niepokój rodziców dziecka o stan jego oczu, a czasami może również zaburzać rozwój więzi emocjonalnej dziecka np. z matką.

Sondowanie dróg łzowych wykonuje się, wprowadzając cienką metalową sondę poziomo do punktów i kanalików łzowych. Po wejściu do worka łzowego obraca się ją o 90°, co umożliwia wprowadzenie jej do przewodu nosowo-łzowego i rozerwanie błony (zobacz ryc. 3.–4.) Zabieg sondowania trzeba czasami powtórzyć.

U małych dzieci (do ok. 6. mż.) zabieg wykonuje się w znieczuleniu miejscowym za pomocą kropli ocznych i można go przeprowadzić w gabinecie okulistycznym. U starszych dzieci zazwyczaj konieczne jest znieczulenie ogólne, dlatego zabieg powinien być przeprowadzony z udziałem lekarza anestezjologa w warunkach szpitalnych.

W przypadku nieuzyskania drożności po paru sondowaniach należy wykonać zabieg zespolenia nosowo-łzowego. Dawniej wykonywało się go metodą chirurgiczną, nacinając skórę nad workiem łzowym, wywiercając otwór w kości i zszywając ścianę worka ze śluzówką nosa (tzw. zespolenie nosowo-łzowe – dakriocystorinostomia [DCR]), obecnie najczęściej operację tą przeprowadza się za pomocą lasera. Cienki światłowód podłączony do źródła światła laserowego wprowadza się do kanalików łzowych i pod dojściu do ściany kostnej nosa laserem wycina się otwór w kości (tzw. laserowa dakriocystorinostomia – LDCR [zobacz ryc. 5.]). Aby nie doszło do zarośnięcia nowej drogi odpływu łez, do dróg łzowych wprowadza się cienką rurkę silikonową, którą zawiązuje się w nosie (zobacz ryc. 6.–7.). Rurkę usuwa się po 6 miesiącach. Zabieg ten wykonuje się bez nacięcia skóry, dlatego obserwuje się jedynie minimalne odczyny w obrębie tkanek powiek i nosa. LDCR można wykonać u dzieci po 1. roku życia.

Czy możliwe jest całkowite wyleczenie?

Skuteczność leczenia wrodzonej niedrożności dróg łzowych wynosi 85–90%.

Co trzeba robić po zakończeniu leczenie?

Udrożnienie dróg łzowych kończy leczenie tej choroby.

Co robić, aby uniknąć zachorowania?

Noworodki rodzą się z niedrożnym przewodem nosowo-łzowym i nie ma możliwości, by zapobiec rozwojowi tej zmiany.

Data utworzenia: 06.11.2015
Wrodzona niedrożność dróg łzowychOceń:
Wysłanie wiadomości oznacza akceptację regulaminu

Publikacje, którym ufa Twój lekarz

Medycyna Praktyczna jest wiodącym krajowym wydawcą literatury fachowej. 98% lekarzy podejmuje decyzje diagnostyczne lub terapeutyczne z wykorzystaniem naszych publikacji.

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.

Aktualności

  • Tylko 9 proc. kierowców regularnie bada wzrok
    Podstawą oceny sytuacji na drodze jest wzrok. Szacuje się, że kierujący pojazdami odbierają dzięki niemu 90 proc. informacji z otoczenia. Tymczasem większość kierowców po 40. roku życia nie wie, że ma wadę wzroku lub nosi okulary o nieodpowiedniej korekcji.
  • Miliony za operacje zaćmy za granicą
    Blisko 23 mln zł zapłacił w latach 2014-2017 śląski oddział NFZ za zabiegi usunięcia zaćmy, przeprowadzane za granicą u polskich pacjentów, ubezpieczonych w tym oddziale. Finansowanie takiego leczenia przez NFZ umożliwia unijna dyrektywa o transgranicznej opiece zdrowotnej.
  • Integrowani przez sztukę
    Zaśpiewałem piosenkę Piaska „Imię deszczu”. Spodobało się i zostałem. Potem były warsztaty teatralne, które miały nas przygotować do gry w spektaklu. Ludzie czytali afisz i nie bardzo wierzyli, że warto na to iść. Jak to: ślepi grają w teatrze? – opowiada Krzysztof, aktor Integracyjnego Teatru Aktora Niewidomego (ITAN).

Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies