Opadnięcie powieki (ptoza)

dr med. Mariusz Szuta, prof. dr hab. med. Jan Zapała
Katedra Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej Onkologicznej i Rekonstrukcyjnej
Instytut Stomatologii
Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków
Opadnięcie powieki (ptoza)

Co to jest i jakie są przyczyny?

Opadnięcie powieki, czyli ptoza (łac. ptosis palpebrae), dotyczy wyłącznie powieki górnej (blepharoptosis). Polega na zmniejszeniu wysokości szpary powiekowej po stronie chorej (norma wynosi średnio 9 mm). Prawidłowo brzeg rzęsowy powieki górnej u osoby dorosłej umiejscowiony jest 1,5 mm poniżej najwyższego punktu rąbka rogówki. U pacjentów z opadnięciem powieki znajduje się niżej i może przysłaniać źrenicę.

Przyczyny opadnięcia powieki mogą być:

    Opadnięcie powieki (ptoza)
    Ryc. 1. Opadnięcie powieki (ptoza)
  • miogenne – zaburzenie rozwoju i/lub funkcji mięśnia dźwigacza powieki,
  • rozcięgnowe – nieprawidłowa struktura lub działanie rozcięgna mięśnia dźwigacza powieki, które przenosi siłę skurczu tego mięśnia na powiekę,
  • neurogenne – nieprawidłowe unerwienie, np. porażenie nerwu okoruchowego (III nerw czaszkowy) lub patologiczne unerwienie, np. przez gałęzie ruchowe nerwu trójdzielnego (nerw V) w zespole Marcusa Gunna,
  • mechaniczne – obciążenie powieki przez guz, duży obrzęk pourazowy czy pooperacyjny albo też blizny pozapalne lub pooperacyjne,
  • pourazowe – anatomiczne lub czynnościowe uszkodzenie mięśnia, jego rozcięgna albo unerwienia i/lub zmiany bliznowate,
  • jatrogenne – preparat toksyny botulinowej (Botox) użyty w celu likwidacji niekontrolowanych skurczów mięśni (tiki), zmarszczek mimicznych itp. nieprawidłowo wędruje w obręb kompleksu mięśnia dźwigacza.

Ptoza może mieć charakter wrodzony lub nabyty. Większość przypadków wrodzonego opadnięcia powieki wynika z nieprawidłowego rozwoju mięśnia dźwigacza powieki (ptoza miogenna), natomiast najczęstszą przyczyną nabytą są zmiany inwolucyjne rozcięgna lub zerwanie jego przyczepu (ptoza inwolucyjna). Rozcięgnowe opadnięcie powieki może być związane także z nawykowym tarciem oczu lub długotrwałym noszeniem twardych soczewek kontaktowych. Może wystąpić również jako powikłanie zabiegów wewnątrzgałkowych (chirurgia zaćmy) lub po operacjach powiek.

Opadnięcie powieki jest jednym z głównych objawów wrodzonego lub nabytego porażenia nerwu okoruchowego (niemożność uniesienia, obniżenia i przywiedzenia gałki ocznej), wrodzonego lub nabytego zespołu Hornera (opadnięcie powieki, zwężenie źrenicy, znacznie zmniejszona potliwość skóry (anhydroza) i zmniejszona pigmentacja tęczówki po stronie uszkodzenia). Jest też dość częstym, niespecyficznym, nierzadko pierwszym i jedynym zwiastunem miejscowej lub uogólnionej choroby mięśni, np. dystrofii mięśniowej, dystrofii oczno-gardłowej lub przewlekłej postępującej oftalmoplegii, chorób autoimmunologicznych, takich jak miastenia, lub jednym z objawów guza oczodołu.

Jak często występuje?

Według statystyk w piśmiennictwie specjalistycznym opadnięcie powieki górnej najczęściej ma charakter wrodzony (62–90%). W 10% przypadków występuje dziedzicznie. Opadnięcie powieki górnej najczęściej występuje jednostronnie (75% przypadków).

Jak się objawia?

Z praktycznego punktu widzenia o opadnięciu powieki górnej możemy mówić wtedy, gdy powieka przesłania co najmniej 2 mm tęczówki oka.

Ptoza jest przede wszystkim defektem estetycznym, jednak w zaawansowanych przypadkach może być przyczyną zaburzeń czynnościowych, gdyż przesłonięcie źrenicy oka prowadzi do niedowidzenia gałki ocznej (inne jego przyczyny niezwiązane z opadnięciem powieki to: różnowzroczność, duży astygmatyzm lub zez). Niedowidzenie występuje w 20% przypadków wrodzonego opadnięcia powieki, ale tylko w 45% przypadków zależne jest od ptozy. Zawężenie pola widzenia może utrudniać wykonywanie podstawowych czynności dnia codziennego (chodzenie, kierowanie pojazdem, czytanie itp.).

Nieprawidłowe ustawienie powieki może mieć niekorzystne skutki psychologiczne, zwłaszcza u dzieci i nastolatków, co przekłada się niekiedy na złe wyniki w nauce, naraża na ostracyzm i może prowadzić do całkowitej alienacji.

Co robić w razie wystąpienia objawów?

W razie stwierdzenia objawów wrodzonego opadnięcia powieki dziecko kierowane jest automatycznie do dalszej diagnostyki okulistycznej, a następnie, w zależności od przyczyny, do innych specjalistów, np. chirurga szczękowo-twarzowego, neurologa itp. Jeżeli opadnięcie powieki pojawia się w formie nabytej, należy niezwłocznie udać się do lekarza okulisty.

Jak lekarz stawia diagnozę?

Rozpoznanie opadnięcia powieki stawia się na podstawie badania klinicznego chorego oraz badań dodatkowych i konsultacji specjalistycznych. W trakcie zbierania wywiadu pacjent pytany jest o obciążenia dziedziczne, występowanie podobnych przypadków w rodzinie, przebyte zabiegi operacyjne gałki ocznej, powiek i oczodołu; przebyte urazy głowy ze szczególnym uwzględnieniem okolicy oczodołowo-powiekowej i mózgu, schorzenia współistniejące tarczycy. Zmienność nasilenia objawów opadnięcia powieki w trakcie dnia oraz współistnienie podwójnego widzenia może być pierwszym objawem choroby nazywanej nużliwością mięśniową (myasthenia gravis).

W badaniu fizykalnym ocenia się funkcję dźwigacza powieki górnej, wysokość szpary powiekowej (pomiar w najszerszym miejscu pomiędzy brzegami rzęsowymi obu powiek), linię obrysu brzegu powieki górnej i położenie fałdu powieki górnej. Stwierdza się również stopień opadnięcia powieki, mierząc stopień przysłonięcia tęczówki w linii źrenicznej (mały – 2 mm, umiarkowany – 3 mm, duży – 4 mm i więcej).

Ocena funkcji dźwigacza jest ważnym czynnikiem w planowaniu wyboru metody leczenia chirurgicznego. Funkcję dźwigacza bada się na siedząco. Lekarz znajduje się na wprost twarzy pacjenta. Palcem wskazującym lewej ręki uciska mięsień czołowy (łuk brwiowy) i nakazuje pacjentowi wodzić wzrokiem za palcem wskazującym prawej ręki.

Ważny jest też pomiar odległości pomiędzy fałdem powiekowym a brzegiem rzęsowym powieki górnej, gdyż fałd powstaje w wyniku oddziaływania przyczepu mięśnia dźwigacza na skórę. U pacjentów z wrodzonym opadnięciem powieki fałd jest niewyraźny lub go w ogóle nie ma. U pacjentów z inwolucyjnym opadnięciem powieki jest wyraźnie zaznaczony i uniesiony.

Nakazanie pacjentowi wykonywania ruchów dobocznych żuchwy jest kluczowe w stwierdzeniu współruchu żucia i mrugania w zespole Marcusa-Gunna (boczne przemieszczenie żuchwy na stronę przeciwną od ptozy powoduje uniesienie powieki). U pacjentów, którzy mają także objawy neurologiczne, w dalszej diagnostyce można wykorzystać rezonans magnetyczny (RM), tomografię komputerową (TK) mózgowia, twarzoczaszki i oczodołów z kontrastem. W przypadku stwierdzenia porażenia nerwu okoruchowego należy wykonać badanie naczyniowe (angio-TK). Jeśli stwierdzi się objawy nabytego zespołu Hornera, diagnostyka powinna uwzględniać RM lub TK mózgowia, szyi, kręgosłupa oraz klatki piersiowej w celu wykluczenia zmian organicznych powodujących uszkodzenie układu współczulnego (np. guz szczytu płuca).

Jakie są metody leczenia?

Leczenie opadnięcia powieki górnej jest chirurgiczne. Wybór metody zależy przede wszystkim od tego, czy u pacjenta zachowana jest czynność mięśnia dźwigacza powieki i czy wcześniej był już operowany.

Schemat wypreparownego rozścięgna dźwigacza powieki górnej z dostępu przezskórnego. Linie przerywane ograniczają fragment przeznaczony do wycięcia
Ryc. 2. Schemat wypreparownego rozścięgna dźwigacza powieki górnej z dostępu przezskórnego. Linie przerywane ograniczają fragment przeznaczony do wycięcia
Schemat techniki operacyjnej korekcji opadnięcia powieki górnej przez podwieszenie na paśmie powięzi skroniowej
Ryc. 3. Schemat techniki operacyjnej korekcji opadnięcia powieki górnej przez podwieszenie na paśmie powięzi skroniowej

Jeśli funkcja mięśnia jest zachowana, leczenie ma na celu przywrócenie prawidłowego przyczepu rozcięgna do tarczki powiekowej (cięcie operacyjne można przeprowadzić przez skórę lub przez spojówkę). Po wycięciu nadmiaru skóry oraz włókien mięśnia okrężnego oka odsłania się rozcięgno dźwigacza powieki górnej, które skraca się poprzez jego wycięcie (zakres wycięcia to trzykrotność różnicy szerokości szpar powiekowych) lub plikację (sfałdowanie), zakładając szwy pomiędzy przedtarczkową częścią mięśnia okrężnego oka a przednią powierzchnią rozcięgna. Na rycinie 1 przedstawiono schematycznie obraz śródoperacyjny wypreparowanego rozcięgna mięśnia dźwigacza powieki górnej z zaznaczonym linią przerywaną fragmentem poddanym resekcji (dostęp przezskórny).

Korekta chirurgiczna ptozy neurogennej (bez zachowanej czynności dźwigacza) polega na podwieszeniu powieki na paśmie powięzi skroniowej, łącząc tarczkę wytworzonym pasmem powięziowym z włóknami brzuśca czołowego mięśnia czołowo-potylicznego. Technika operacyjna została przedstawiona na rycinie 2.

Czy możliwe jest całkowite wyleczenie?

Istnieje możliwość całkowitej korekty opadnięcia powieki i uzyskania pełnej symetrii szpar powiekowych. U niektórych pacjentów uzyskuje się tylko częściową poprawę (zmniejszenie różnicy w szerokości szpar powiekowych) lub nadmierną korekcję (niedomykalność szpary powiekowej po stronie operowanej). Wynik zabiegu zależy przede wszystkim od umiejętności i doświadczenia operatora.

Co zrobić po zakończeniu leczenia?

Wskazane są badania kontrolne w ośrodku operującym oraz kontrola okulistyczna w zależności od wyniku zabiegu. Pacjenci, u których opadnięcie powieki ma charakter zmienny (miastenia, dystrofia mięśniowa, dystrofia oczno-gardłowa itp.), wymagają stałej opieki wielu specjalistów i w niektórych przypadkach ponownej interwencji chirurgicznej.

Co robić, aby uniknąć zachorowania?

Nie ma metod zapobiegania opadnięciu powieki górnej.


Autorzy składają podziękowania Panu lek. stom. Marcinowi Czajce za przygotowanie rycin zamieszczonych w niniejszej pracy.

Data utworzenia: 16.05.2013
Opadnięcie powieki (ptoza)Oceń:
(3.00/5 z 4 ocen)
Zobacz także
Wysłanie wiadomości oznacza akceptację regulaminu
    • Renata
      2018-03-12 12:25
      Przecież to może być też MIASTENIA. Takie są właśnie przy tej chorobie objawy. I wtedy nie wolno podnosić powieki chirurgiczne. Tą chorobą zajmuje się neurolog.odpowiedz

Publikacje, którym ufa Twój lekarz

Medycyna Praktyczna jest wiodącym krajowym wydawcą literatury fachowej. 98% lekarzy podejmuje decyzje diagnostyczne lub terapeutyczne z wykorzystaniem naszych publikacji.

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.

Aktualności