Zapalenie twardówki

prof. dr hab. med. Zbigniew Zagórski
Ośrodek Chirurgii Oka Prof. Zbigniewa Zagórskiego, Nałęczów
Zapalenie twardówki

Co to jest i jakie są przyczyny?

Jest to stan zapalny umiejscowiony w twardówce, czyli ścianie gałki ocznej. Twardówka tworzy niepełną kulę: z jednej strony znajduje się otwór przedni, który okala rogówkę, z drugiej – otwór tylny, który otacza kanał nerwu wzrokowego. Twardówka ochrania struktury wewnątrz gałki ocznej. Zbudowana jest z 3 warstw: powierzchownej nadtwardówki, istoty właściwej (zrębu) twardówki oraz blaszki brunatnej, która przylega do błony naczyniowej wewnątrz gałki ocznej.

Zapalenie może rozwinąć się w nadtwardówce (łac. episcleritis). Choroba ma wówczas łagodny przebieg i ulega samoistnemu ograniczeniu. U większości chorych na zapalenie nadtwardówki nie stwierdza się uchwytnej przyczyny. U około 1/3 zapalenie występuje m.in. w sytuacjach stresowych, w przebiegu migreny, trądziku różowatego, choroby atopowej, półpaśca, chorób tkanki łącznej i naczyń, dny moczanowej, kiły, boreliozy i innych chorób zakaźnych. Wpływ mogą mieć także środki toksyczne, zwłaszcza rozpuszczalniki chemiczne.

Zapalenie zrębu twardówki (zasadniczej części ściany gałki ocznej) może prowadzić do poważnego uszkodzenia oka i wzroku. Może także być objawem chorób ogólnych stanowiących zagrożenie dla życia. W zapaleniu zrębu (zapalenie twardówki) zawsze stanem zapalnym objęta jest też nadtwardówka. W zapaleniach twardówki, zwłaszcza martwiczych (przebiegających z martwicą tkanek), istotną rolę odgrywają choroby tkanki łącznej i naczyń. Do chorób tych należą m.in.: reumatoidalne zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, toczeń rumieniowaty układowy, zespół Reitera, wieloobjawowe nawracające zapalenie chrząstek, łuszczycowe zapalenie stawów, guzkowe zapalenie tętnic, ziarniniak Wegenera czy olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic. Znaczenie mają także wymienione wyżej czynniki zakaźne.

Zapalenia nadtwardówki i twardówki bez martwicy są zapaleniami nieziarninującymi, zapalenie twardówki z martwicą (ryc. 1) należy do zapaleń ziarninujących.


Martwicze zapalenie twardówki
Ryc. 1. Martwicze zapalenie twardówki

Jak często występuje?

Zapalenie twardówki (łac. scleritis) występuje rzadko, ale brakuje dokładniejszych danych na ten temat. Odsetek wizyt chorych z zapaleniami twardówki w jednej z dużych klinik okulistycznych w USA wynosił 0,08% w stosunku do wszystkich zgłaszających się chorych. Wiele przypadków zapalenia nadtwardówki, które jest znacznie częstsze, przebiega łagodnie i chorzy nie zgłaszają się do lekarza, co utrudnia badania epidemiologiczne.

Jak się objawia?

Zapalenie nadtwardówki pojawia się nagle i charakteryzuje się zaczerwienieniem gałki ocznej (w prostym zapaleniu zaczerwienienie najczęściej dotyczy jednego sektora gałki ocznej i rzadko obejmuje całą gałkę oczną, w przypadku tzw. zapalenia guzkowego, jest zlokalizowane w jednym miejscu), umiarkowanym dyskomfortem, uczuciem pieczenia i zadrażnienia gałki ocznej, łzawieniem i niewielkim światłowstrętem. Ból oka (zob. Ostry ból oka) występuje rzadko, jest zwykle łagodny i – w przeciwieństwie do zapalenia twardówki – ograniczony do oka. Nie stwierdza się bolesności przy uciskaniu gałki ocznej. Ostrość wzroku nie jest upośledzona. Choroba ma charakter nawrotowy i może występować w obu oczach.

Zapalenie twardówki ma podstępny początek. Głównym objawem jest ból, od umiarkowanego do silnego, zwykle promieniujący i często umiejscowiony poza okiem: w okolicy czoła, szczęki lub zatok przynosowych. Niekiedy w martwiczym (prowadzącym do trwałego obumarcia tkanki) zapaleniu twardówki ból jest tak silny, że chorzy przechodzą intensywne badania neurologiczne, zanim ustali się właściwe rozpoznanie. W tylnym (umiejscowionym w tylnym odcinku gałki ocznej) zapaleniu twardówki może ponadto dochodzić do porażenia mięśni okoruchowych (poruszających gałką oczną), utraty widzenia i wytrzeszczu. Prawie we wszystkich typach zapalenia twardówki występuje zaczerwienienie gałki ocznej, które ma odcień fioletowy lub niebieskawy i może obejmować część (sektor) lub całą twardówkę (ryc. 2). Zapalenie może występować, jednocześnie lub naprzemiennie, w obu oczach. Ostrość wzroku często jest obniżona na skutek zajęcia rogówki lub siatkówki albo powstania zaćmy wtórnej w przebiegu procesu zapalnego.


Rozlane zapalenie twardówki bez martwicy
Ryc. 2. Rozlane zapalenie twardówki bez martwicy

Co robić w razie wystąpienia objawów?

Jeśli zapalenie nadtwardówki występuje po raz pierwszy, należy zgłosić się do specjalisty. Przy nawrotach udaje się je zazwyczaj rozpoznać samodzielnie. W razie potrzeby można wówczas stosować łagodne leczenie, objawy bowiem ustępują zwykle samoistnie w ciągu 1–2 tygodni. Najczęściej wystarczają zimne kompresy i ochłodzone w lodówce, dostępne bez recepty w aptece krople zawierające sztuczne łzy.

Zapalenie twardówki objawia się na ogół silnym bólem, lokalizujący się nawet poza okiem, oraz zmianą wyglądu oka (zaczerwienienie). Powoduje to, że chory szybko szuka porady lekarskiej. Przy nawrotach również konieczne jest natychmiastowe zgłaszanie się do specjalisty, zapalenie twardówki jest bowiem poważną chorobą z zagrożeniem nie tylko wzroku, ale i życia.

Jak lekarz stawia diagnozę?

Lekarz zbiera wywiad dotyczący dolegliwości ze strony oczu, a także chorób ogólnych. Najważniejsze jest jednak badanie, które zaczyna od badania w świetle dziennym. Dzięki temu można odróżnić zapalenie nadtwardówki od zapalenia twardówki. Główna różnica dotyczy zaczerwienienia oka: w zapaleniu nadtwardówki ma ono odcień różowy lub żywoczerwony, a w zapaleniu twardówki – niebieskawy lub fioletowy. Oglądając oczy, możemy także określić, jaki charakter ma zapalenie: rozlany czy guzkowy (ograniczony do jednego lub kilku miejsc, w których powstają guzki).

W zapaleniu twardówki, zwłaszcza martwiczym, widoczne będą także obszary ścieńczenia (czyli miejsce, w którym twardówka traci swoją grubość) i ubytków twardówki, przez które ciemno prześwieca błona naczyniowa.

Te różnice można przeoczyć, jeśli badanie chorego rozpocznie się od razu od badania w lampie szczelinowej. To ostatnie z kolei pozwala na ocenę głębokości stanu zapalnego, zajęcia procesem zapalnym splotów naczyniowych nadtwardówki: splotu powierzchownego, który jest uniesiony w zapaleniu nadtwardówki, oraz głębokiego, który jest zajęty głównie w zapaleniu twardówki (zrąb twardówki jest pozbawiony naczyń). W zapaleniu twardówki, poza obszarami zastoju krwi w naczyniach, obserwuje się również strefy zupełnie pozbawione naczyń.

Martwicze zapalenie twardówki ma dwie postaci: ze stanem zapalnym i bez stanu zapalnego. Ta druga odmiana przebiega bez bólu i przy niezadrażnionym oku, doprowadzając do rozległych ubytków tkanki, przez które prześwieca błona naczyniowa pokryta spojówką. Występuje najczęściej w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów. Zakres przekrwienia i obrzęku oraz strefy beznaczyniowe łatwiej można ocenić w lampie szczelinowej.

Najważniejszym badaniem obrazowym jest ultrasonografia typu B, która pozwala ocenić zasięg zajęcia twardówki. W szczególności umożliwia ona rozpoznanie tylnego zapalenia twardówki, które często nie jest diagnozowane, a grozi utratą widzenia i zniszczeniem tylnego odcinka gałki ocznej. Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny mają mniejszą wartość, ale mogą pomóc w ocenie stopnia zajęcia tkanek oczodołu w przebiegu zapalenia twardówki. Angiografia fluoresceinowa oraz z zielenią indocjaninową są pomocne w rozpoznaniu zaburzeń przepływu krwi oraz zapalenia naczyń.

Ponieważ zapalenie twardówki występuje często w przebiegu chorób ogólnych tkanki łącznej, konieczne jest wykonanie badań dodatkowych, w tym laboratoryjnych. Obejmują one m.in. badania krwi, moczu, stężenie białka C-reaktywnego, badanie parametrów układu immunologicznego, oznaczenie miana autoprzeciwciał, stężenie kwasu moczowego, testy w kierunku kiły i innych czynników zakaźnych.

Badania radiologiczne powinny obejmować zdjęcia klatki piersiowej oraz stawów krzyżowo-biodrowych, a także innych stawów w przypadku podejrzenia ich zajęcia.

Jakie są sposoby leczenia?

Zapalenie nadtwardówki ustępuje zwykle samoistnie bez leczenia, dzięki czemu unika się efektów toksycznych leków. Przy nasileniu objawów można zastosować preparaty kortykosteroidów w kroplach. Po uzyskaniu poprawy należy zmniejszać dawkowanie i odstawić lek jak najszybciej ze względu na jego działania niepożądane (np. jaskra, zaćma). Przy braku szybkiej reakcji na kortykosteroidy można podać miejscowo niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Nie powodują one zaćmy ani jaskry, ale nie zawsze są dobrze tolerowane przy dłuższym podawaniu. W przypadkach opornych na leczenie miejscowe dobre wyniki uzyskuje się, podając NLPZ ogólnie. Jeśli znana jest przyczyna (np. migrena), należy w leczeniu podawać odpowiednie leki przeciwmigrenowe.

Leczenie zapalenia twardówki jest trudniejsze i znacznie bardziej złożone. Leczenie miejscowe ma tylko pomocnicze znaczenie i zawsze konieczne jest leczenie ogólne. U chorych z zapaleniem bez martwicy początkowo należy stosować NLPZ ogólnie. Jeśli pierwszy lek nie działa, można próbować następne, ale nie więcej niż trzy różne preparaty. W następnej kolejności stosuje się doustnie kortykosteroidy. W przypadkach opornych na leczenie należy zastosować pulsy steroidowe dożylnie i/lub leki immunosupresyjne. Takie leczenie jest konieczne w przypadkach martwiczego zapalenia twardówki. Ponieważ leczenie immunosupresyjne może mieć poważne działania niepożądane, powinno być prowadzone we współpracy z lekarzami doświadczonymi w tym typie terapii (reumatolodzy, onkolodzy, hematolodzy, immunolodzy, interniści).

W przypadku stwierdzenia zakaźnych przyczyn zapaleń twardówki, należy wdrożyć odpowiednie leczenie, a leki immunosupresyjne są przeciwwskazane.

Leczenia, w tym chirurgicznego, mogą wymagać powikłania w zapaleniu twardówki, takie jak zapalenie i uszkodzenie rogówki, zaćma, jaskra, odwarstwienie siatkówki, zapalenie błony naczyniowej, zapalenie nerwu wzrokowego i inne.

Czy możliwe jest całkowite wyleczenie?

Zarówno zapalenia nadtwardówki, jak i twardówki mają charakter nawrotowy. Po ustąpieniu objawów zapalenie nadtwardówki nawraca w jednym lub obydwu oczach z różną częstotliwością. Zwykle nawroty całkowicie ustępują po około 4 latach. Na ogół nie dochodzi do powikłań, chyba że w leczeniu zbyt długo stosowano kortykosteroidy, które mogą wywołać zaćmę oraz jaskrę.

Zapalenie twardówki (w postaci rozlanej lub guzkowej) bez martwicy poprawia się po leczeniu, ale nawroty pojawiają się dłużej niż w zapaleniu nadtwardówki i trwają zwykle około 6 lat. Utrata widzenia jest możliwa na skutek zaćmy, jaskry oraz zajęcia rogówki, siatkówki i nerwu wzrokowego.

Zapalenie twardówki z procesem martwiczym jest choroba postępującą. Możliwe są remisje, ale nie jest możliwe całkowite wyleczenie. Jest to najgroźniejsza postać zapalenia, która prowadzi do znacznych uszkodzeń oka i zaburzeń widzenia, a w przypadku współistnienia poważnej choroby ogólnej, mogą być sygnałem zagrożenia życia.

Co trzeba robić po zakończeniu leczenia?

Jeśli przyczyny zapalenia nadtwardówki lub twardówki są znane, schorzenie należy leczyć oraz unikać czynników je wywołujących. Wskazane jest zaprzestanie palenia tytoniu, co przedłuża i utrudnia leczenie.

Cięższe postaci zapalenia twardówki, zwłaszcza z procesem martwiczym, oraz tylne zapalenie twardówki wymagają okresowych kontroli u okulisty wyspecjalizowanego w leczeniu tych chorób.

Co robić, aby uniknąć zachorowania?

Zachowania związane z wykonywaną pracą lub spędzaniem wolnego czasu, powodujące mikrourazy stawów, mięśni, ścięgien czy więzadeł (np. sport), mogą prowadzić do zapaleń tkanki łącznej i w rezultacie zwiększać ryzyko wystąpienia zapalenia twardówki. Ważne jest wczesne postawienie właściwego rozpoznania, zwłaszcza w zapaleniach twardówki oraz nienadużywanie leków w zapaleniu nadtwardówki, bo może to prowadzić do znacznie groźniejszych powikłań niż pierwotna choroba. Właściwe leczenie chorób powiązanych z zapaleniem twardówki może zapobiec jego wystąpieniu, ale zapalenie twardówki nierzadko jest pierwszym objawem chorób naczyniowych i tkanki łącznej.

Data utworzenia: 24.05.2013
Zapalenie twardówkiOceń:
(3.00/5 z 7 ocen)
Wysłanie wiadomości oznacza akceptację regulaminu

Publikacje, którym ufa Twój lekarz

Medycyna Praktyczna jest wiodącym krajowym wydawcą literatury fachowej. 98% lekarzy podejmuje decyzje diagnostyczne lub terapeutyczne z wykorzystaniem naszych publikacji.

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.

Aktualności

  • Tylko 9 proc. kierowców regularnie bada wzrok
    Podstawą oceny sytuacji na drodze jest wzrok. Szacuje się, że kierujący pojazdami odbierają dzięki niemu 90 proc. informacji z otoczenia. Tymczasem większość kierowców po 40. roku życia nie wie, że ma wadę wzroku lub nosi okulary o nieodpowiedniej korekcji.
  • Miliony za operacje zaćmy za granicą
    Blisko 23 mln zł zapłacił w latach 2014-2017 śląski oddział NFZ za zabiegi usunięcia zaćmy, przeprowadzane za granicą u polskich pacjentów, ubezpieczonych w tym oddziale. Finansowanie takiego leczenia przez NFZ umożliwia unijna dyrektywa o transgranicznej opiece zdrowotnej.
  • Integrowani przez sztukę
    Zaśpiewałem piosenkę Piaska „Imię deszczu”. Spodobało się i zostałem. Potem były warsztaty teatralne, które miały nas przygotować do gry w spektaklu. Ludzie czytali afisz i nie bardzo wierzyli, że warto na to iść. Jak to: ślepi grają w teatrze? – opowiada Krzysztof, aktor Integracyjnego Teatru Aktora Niewidomego (ITAN).

Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies