18 grudnia 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
Okulistyka - Medycyna Praktyczna: Lekarze pacjentom
medycyna praktyczna dla pacjentów

Jaskra

Poleć:
Udostępnij:
prof. dr hab. Maria Hanna Niżankowska
em. prof. zw. Akademii Medycznej we Wrocławiu i Kierownik Katedry i Kliniki Okulistycznej
Ośrodek Okulistyki Klinicznej we Wrocławiu, Centrum Jaskry
Jaskra

Co to jest jaskra i jakie są jej przyczyny?

Jaskra to grupa chorób, których wspólną cechą jest postępujący zanik nerwu wzrokowego (neuropatia jaskrowa). W przebiegu jaskry może nastąpić całkowita i nieodwracalna utrata wzroku.

Aby zrozumieć mechanizm postępującego uszkodzenia wzroku w jaskrze, należy wyjaśnić:

  1. co to jest nerw wzrokowy i jaka jest jego rola,
  2. jaka jest rola ciśnienia wewnątrzgałkowego w rozwoju neuropatii jaskrowej.

Nerw wzrokowy jest łącznikiem pomiędzy okiem a mózgiem. Oko to rodzaj kamery fotograficznej utrwalającej obraz na jego dnie. Jest ono wyścielone siatkówką, w której warstwę komórek światłoczułych można porównać do błony filmowej. Aby zarejestrowany na niej obraz mógł być „zobaczony”, musi dotrzeć do mózgu. Jego przekazywanie odbywa się za pośrednictwem nerwu wzrokowego, który z kolei można porównać do kabla elektrycznego utworzonego z powiązanych w pęczki przewodów – włókien nerwowych siatkówki. Są one wypustkami jej komórek i stanowią powierzchowną warstwę dna oka.

Występują jaskrze zanik poszczególnych pęczków włókien nerwowych powoduje utratę części postrzeganego obrazu – w ten sposób powstają ubytki w polu widzenia. Postępujące obumieranie włókien nerwowych siatkówki prowadzi do stopniowego poszerzania się tych ubytków, a w końcu do całkowitej utraty widzenia przez chore oko. Jest to równoznaczne z nieodwracalnym zanikiem nerwu wzrokowego, gdyż zniszczone elementy nerwowe oka nie odtwarzają się.

Główny czynnikiem powodującym zanik warstwy włókien nerwowych siatkówki, tworzących następnie nerw wzrokowy, jest we wszystkich typach jaskry zbyt wysokie dla danego oka ciśnienie wewnątrzgałkowe.

Prawidłowe ciśnienie wewnątrzgałkowe jest konieczne do funkcjonowania oka jako układu optycznego, którego ścianki muszą być gładkie i napięte. Napięcie to zapewnia produkowana w oku ciecz wodnista. Jej nieprzerwane wytwarzanie i ciągły odpływ są także konieczne do odżywiania optycznych elementów oka, takich jak soczewka i rogówka, które nie mają własnych naczyń krwionośnych. Ciśnienie w oku ma prawidłową wartość, gdy ciecz wodnista jest produkowana z taką samą prędkością, z jaką odpływa. Jego statystyczna norma wynosi od 10 do 21 mm Hg.

Poziom bezpiecznego ciśnienia w oczach chorych powinny być niższe niż w oczach zdrowych. Stopień jego obniżenia powinien być tym większy, im bardziej zaawansowane jest jaskrowe uszkodzenie nerwu wzrokowego. Na jego powstanie mają także wpływ dodatkowe czynniki uszkadzające, takie jak niedokrwienie siatkówki i nerwu wzrokowego spowodowane zaawansowaną miażdżycą, zbyt niskim ciśnieniem tętniczym krwi lub źle leczonym nadciśnieniem, udarem mózgu, zawałem serca lub niedokrwistością (anemią). U takich osób nawet mieszczące się w granicach statystycznej normy ciśnienie wewnątrzgałkowe może być „za wysokie” i wywoływać jaskrowy zanik nerwu wzrokowego. Jest to tzw. jaskra normalnego ciśnienia.

Wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego jest skutkiem braku równowagi pomiędzy wytwarzaniem a odpływem cieczy wodnistej z oka do krwiobiegu. Odpływ w większości typów jaskry jest zahamowany na poziomie przedniego odcinka oka, w kącie utworzonym pomiędzy rogówką a tęczówką, tzw. kącie przesączania (ryc. 1).

Na schematycznym rysunku przedniej części oka pokazanym na rycinie 1. cyfra (1) wskazuje tzw. kąt przesączania położony pomiędzy tęczówką (2) a rogówką (3). Znajduje się tu wielopoziomowa „kratka odpływowa” (6), tzw. beleczkowanie (łac. trabeculum), przez którą ciecz wodnista przedostaje się do krwiobiegu. Mikroskopijne pory w utkaniu beleczkowania stanowią początek drogi, którą ciecz wodnista odpływa do układu żylnego.


Ryc. 1. Przedni odcinek oka. Prawidłowy kąt przesączania (1) położony między tęczówką (2) i rogówką (3). Żółte strzałki wskazują drogę cieczy wodnistej od miejsca jej wytwarzania w ciele rzęskowym (4), przez źrenicę (5), do otworków beleczkowania (6) w szczycie kąta. Tęczówka opiera się na soczewce (7).

Wszystkie rodzaje jaskry dzielą się na 2 duże grupy, które różni sposób zahamowania odpływu cieczy wodnistej przez kąt przesączania. Są to:

  • jaskra otwartego kąta – w której utrudnienie odpływu wynika z zamykania się otworków beleczkowania, co przypomina zatykanie się kratki ściekowej.
  • jaskra zamkniętego kąta – w której zetknięcie się lub zrost tęczówki z rogówką powoduje zamknięcie dostępu do drożnego beleczkowania (zob. Jaskra pierwotnie zamkniętego kąta).

Każdy z wyżej wymienionych 2 głównych typów jaskry obejmuje kilkanaście jednostek chorobowych, różniących się przyczyną zamknięcia otworków beleczkowania (w jaskrze otwartego kąta) lub mechanizmem zamknięcia dostępu do siateczki beleczkowania (w jaskrze pierwotnie lub wtórnie zamkniętego kąta). Różne przyczyny wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego wymagają odmiennego leczenia.

Jak często występuje jaskra?

Uważa się, że jaskra jest przede wszystkim chorobą osób starszych, chociaż jaskra z atakami bólu oczu (często nie rozpoznawana!) występuje także u osób młodych. Jej częstość wzrasta z wiekiem. W czwartym dziesięcioleciu życia stwierdza się ją u około 0,5% osób. Częstość choroby w kolejnych latach dochodzi do 5% i szybko zwiększa się po 60. roku życia, obejmując 8–10% osób po 70.–80. roku życia. Wszystkie statystyki światowe wykazują, że ponad połowa chorych przez wiele lat nie zdaje sobie sprawy z istnienia jaskry z powodu jej podstępnego i subiektywnie niezauważalnego rozwoju.

Jak jaskra się objawia?

Częściowe lub całkowite zniszczenie poszczególnych pęczków włókien nerwowych, zbiegających się w pierścieniu nerwowo-siatkówkowym na tarczy nerwu wzrokowego (zob. Badanie dna oka, ryc. 3.), uniemożliwia przekaz wrażeń wzrokowych z odpowiadających im obszarów siatkówki do mózgu. Powoduje to luki w polu widzenia – tzw. mroczki jaskrowe (zob. Badanie pola widzenia ryc. 11.).

W jaskrze jako pierwsze ulegają uszkodzeniu pęczki włókien wzrokowych położone w promieniu 30º od centrum dna oka. Jego centrum zajmuje tzw. plamka. (Starszą nazwą jest „plamka żółta”, określenie nadane przez pierwszych badających oko anatomów, gdyż wyróżnia się od reszty dna oka żółtawym zabarwieniem). Pośrodku plamki znajduje się tzw. dołeczek – miejsce o najwyższej ostrości wzroku. Istnieje tu największe zagęszczenie czopków, czyli komórek światłoczułych siatkówki. Każda z nich ma własne włókno nerwowe przekazujące obraz przez nerw wzrokowy do mózgu. Tak duża liczba włókien nerwowych powoduje, że ich stopniowy zanik w jaskrze jest długo niezauważalny dla chorego w życiu codziennym, a nawet w czasie odczytywania liter przy badaniu ostrości wzroku.

Chorzy przez wiele lat są nieświadomi istnienia i stałego powiększania się mroczków jaskrowych niedochodzących do centrum, tym bardziej, że przy patrzeniu dwojgiem oczu oba pola widzenia nakładają się na siebie i wzajemnie uzupełniają swoje ubytki.

W końcowym stadium jaskry pole widzenia zacieśnia się tak, że obraz jest widziany jak „przez dziurkę od klucza” (tzw. widzenie lunetowe; ryc. 2.). Gdy zanika nawet widzenie centralne, oko jest praktycznie ślepe, postrzegając jedynie ruch i światło padające od strony skroniowej. Z czasem dochodzi do całkowitej ślepoty.



Ryc. 2. Neuropatia jaskrowa. Porównanie obrazu widzianego przy prawidłowym polu widzenia (A) oraz ten sam obraz widziany okiem ze szczątkowym widzeniem centralnym w bardzo zaawansowanej neuropatii jaskrowej – tzw. widzenie lunetowe (B).

Jak lekarz stawia diagnozę?

Podstawę rozpoznania jaskry stanowią 2 objawy:

  • typowe dla tej choroby zmiany w wyglądzie tarczy nerwu wzrokowego,
  • charakterystyczne dla jaskry ubytki w polu widzenia.

Rozpoznanie jaskry opiera się na rozszerzonym zakresie badań, do których – poza określeniem ostrości wzroku w dal i z bliska wraz z korekcją ewentualnej wady wzroku – zalicza się:

  1. ocena tarczy nerwu wzrokowego podczas badania dna oka,
  2. badanie obrazowe oceniające stan nerwu wzrokowego i warstwy włókien nerwowych (p. niżej),
  3. badanie pola widzenia programem komputerowym dostosowanym do badań jaskry (p. niżej: ryc. 11 i 12),
  4. pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego, najlepiej tonometrem Goldmanna (p. ryc. 14.),
  5. gonioskopowe badanie kąta przesączania (p. niżej: ryc.15 i 16), które jest podstawą rozpoznania różnicowego jaskry pierwotnej otwartego kąta (JPOK) oraz różnych typów jaskry wtórnej otwartego kąta (JWOK), co z kolei jest konieczne dla właściwego doboru metody leczenia. Za pomocą badania gonioskopowego rozpoznaje się także pierwotne zamknięcie kąta przesączania, uwarunkowane anatomicznie, i wtórne zamknięcie kąta – spowodowane innym procesem chorobowym,
  6. badanie obrazowe przedniego odcinka oka za pomocą tomografii optycznej (AS OCT – p. niżej: ryc. 16), które określa mechanizm zamknięcia kąta w danym oku. Jego poznanie pozwala na dobór właściwego („celowanego”) leczenia. Jest nim zabieg, lub zabiegi, pozwalające na korekcję istniejącej konfiguracji kąta w sposób, który powoduje otwarcie naturalnej drogi odpływu i zapobiega jej zamykaniu. Z kolei w przypadku tomograficznego wykazania nieodwracalnego, zarostowego zamknięcie kąta wskazuje na konieczność operacji stwarzającej sztuczny odpływ cieczy wodnistej (zob. Jaskra pierwotnie zamkniętego kąta).

1. Ocena tarczy nerwu wzrokowego podczas badania dna oka

Badanie dna oka pozwala stwierdzić anatomiczne uszkodzenia, które powstają w obrębie tarczy nerwu wzrokowego w przebiegu jaskry. Włókna nerwowe siatkówki zbiegające się na tarczy tworzą na jej obwodzie tzw. pierścień nerwowo-siatkówkowy. W centrum tarczy nerwu wzrokowego, pozbawionej włókien, istnieje zagłębienie. Jaskrowy zanik warstwy włókien nerwowych siatkówki, wpływając na postępujące zmniejszanie się grubości i zwężanie obwodowego pierścienia, powoduje równocześnie poszerzenie „pustego” obszaru zagłębienia. Tworzy się charakterystyczny dla jaskry obraz tarczy nerwu wzrokowego z szerokim i głębokim „zagłębieniem jaskrowym” (ryc. 3).


Ryc. 3. Neuropatia jaskrowa. Obraz tarczy nerwu wzrokowego ze zwężonym pierścieniem nerwowo-siatkówkowym i szerokim centralnym zagłębieniem jaskrowym.

Prawidłowe tarcze nerwu wzrokowego mają u różnych osób różną wielkość. Zdarzają się niekiedy tarcze szczególnie duże, które mogą swoim wyglądem przypominać obraz przedstawiony na ryc. 3. Budzi to fałszywe podejrzenie neuropatii jaskrowej, niekiedy nawet mylne rozpoznanie jaskry i jej leczenie. Dlatego aktualnie procedura rozpoznawania jaskry obejmuje także badania obrazowe rejestrujące wygląd tarczy nerwu wzrokowego lub/i grubości warstwy włókien nerwowych.

2. Badania obrazowe w kierunku neuropatii jaskrowej

Badania obrazowe wysoko zaawansowaną technologicznie aparaturą (np. HRT, GDx VCC i/lub OCT) pozwalają na precyzyjną ocenę stopnia jaskrowego uszkodzenia nerwu wzrokowego w momencie podejmowania leczenia i są wykonywane na etapie diagnozy i wstępnego ustalania intensywności terapii.

Z kolei obiektywna, obrazowo udokumentowana kontrola skuteczności podjętego leczenia, wykonywana 1–2 razy w roku tą samą metodą i tym samym aparatem, którym było wykonane badanie diagnostyczne, stanowi podstawę do kontynuacji lub modyfikacji leczenia.

W aparaturę tego typu zaopatrzone są w Polsce poradnie jaskrowe, pacjenci mają zatem dostęp do niezbędnego monitorowania skuteczności stosowanej przez nich terapii. Trzeba bowiem zdawać sobie sprawę, iż poprzestanie na kontroli osiągniętego w jej wyniku spadku ciśnienia wewnątrzgałkowego do granic normy nie zapewnia, że osiągnięty poziom jest wystarczający do zahamowania postępu jaskrowego uszkodzenia nerwu wzrokowego.

Obrazowa analiza zmian jaskrowych może być wykonywana jedną z wybranych, przedstawionych niżej metod. Z uwagi na przewlekły, często dożywotni proces leczenia jaskry, wszystkie wyniki badań obrazowych w postaci oryginalnych barwnych wydruków należą do chorego i powinny być przez niego przechowywane, gdyż są podstawą prawidłowej kontynuacji leczenia również wtedy, gdy pacjent zmieni lekarza, np. wraz z miejscem zamieszkania.

Analiza tomograficzna zmian jaskrowych w tarczy nerwu wzrokowego (HRT) polega na tworzeniu trójwymiarowego obrazu wewnątrzgałkowej części nerwu wzrokowego (ryc. 4). Wynik jego komputerowej analizy ilościowej jest porównywany ze statystycznym wzorcem, opracowanym na podstawie badania typowych tarcz nerwu wzrokowego w populacji osób zdrowych (ryc. 5).

Zaawansowana neuropatia jaskrowa w trójwymiarowym obrazie HRT
Ryc. 4. Zaawansowana neuropatia jaskrowa w trójwymiarowym obrazie HRT.

(kliknij, by powiększyć)

Ryc. 5. Wydruk badania tomograficznego nerwu wzrokowego metodą HRT. Na obrazie barwnym po prawej stronie na górze oznakowano 6 sektorów. Żółtymi wykrzyknikami oznaczono sektory, w których pierścień nerwowo-siatkówkowy odpowiada granicznym wartościom statystycznym, natomiast czerwonymi krzyżykami sektory, w których jego stwierdzona grubość jest mniejsza niż norma statystyczna. Poniżej, na odpowiadających tym sektorom słupkach, zielone pola odpowiadają grubości pierścienia nerwowo-siatkówkowego stwierdzonej w badanym oku.

Twórcy komputerowej analizy tarczy nerwu wzrokowego za pomocą HRT zamieszczają na wydruku uwagę, że automatycznie wygenerowana ocena „w granicach normy” lub „poza granicami normy” nie jest równoznaczna z wykluczeniem lub rozpoznaniem jaskry. Jak bowiem podkreślono powyżej, wygląd prawidłowej tarczy nerwu wzrokowego niekiedy znacznie różni się od uznanego za normę wzorca, a komputer nie jest w stanie odróżnić anomalii anatomicznych od zmian chorobowych. Dlatego rozpoznanie jaskry zawsze należy do lekarza, który ma możliwość uwzględnienia także innych danych sugerujących istnienie choroby (np. stwierdzenie wysokiego ciśnienia wewnątrzgałkowego, istniejące już ubytki w polu widzenia lub predyspozycje do okresowego zamykania się kąta przesączania).

Badanie grubości warstwy włókien nerwowych wokół tarczy, tworzących następnie jej pierścień nerwowo-siatkówkowy, jest miarodajne niezależnie od wariantów anatomicznych samej tarczy. Służą do tego dwie metody:

  1. GDx – obrazuje grubość warstwy włókien nerwowych metodą polarymetrii, przeprowadzając ich analizę ilościową wokół tarczy nerwu wzrokowego (ryc. 6).
  2. (kliknij, by powiększyć)

    Ryc. 6. GDX VCC – oryginalny wydruk polarymetrycznej analizy grubości warstwy włókien nerwowych. Widoczna na dole wydruku krzywa przedstawiająca stwierdzoną grubość warstwy włókien wokół tarczy nerwu wzrokowego oka prawego (po stronie lewej) i lewego (po prawej) jest naniesiona na pas zakresu normy – odpowiednio zielony i różowy. Na przedstawionym wydruku widać, że krzywa grubości warstwy włókien nerwowych w prawym oku odcinkami spada poniżej dolnej granicy normy (pas zielony). Grubość warstwy włókien nerwowych oka lewego w całości mieści się w zakresie normy, dochodząc odcinkowo do jego dolnej granicy. Asymetrię wskazują również dane liczbowe, przedstawione w tabeli zamieszczonej na górnej części wydruku.

  3. Optyczna koherentna tomografia dna oka (OCT) – uważana jest obecnie za najbardziej godną polecenia. W przypadku jaskry mierzy ona grubość warstwy włókien nerwowych siatkówki wokół tarczy nerwu wzrokowego oraz w jej obrębie. Istnieją dwie aktualnie używane metody badania za pomocą OCT.
    • TD OCT (np. Stratus f-my Zeiss) jest metodą starszej generacji. Tomograficzny wynik badania prawidłowej tarczy nerwu wzrokowego oraz grubości warstwy włókien nerwowych siatkówki wokół niej przedstawiają w postaci barwnych wydruków ryciny 7 i 8.
      (kliknij, by powiększyć)

      Ryc. 7. Prawidłowy obraz i parametry tarczy nerwu wzrokowego w obrazowaniu OCT Stratus. Na górze po lewej czerwone pola zakreślają przekrój grubego pierścienia nerwowo-siatkówkowego utworzonego przez włókna nerwowe. W jego centrum zagłębienie fizjologiczne pozbawione włókien nerwowych.

      (kliknij, by powiększyć)

      Ryc. 8. Prawidłowa grubość wokół tarczowej warstwy włókien nerwowych siatkówki w OCT Stratus. Widoczna po lewej stronie rysunku czarna linia wyznaczająca średnią grubość tej warstwy przebiega na zielonym polu odpowiadającym zakresowi normy zarówno w oku prawym (na górze), jak i lewym (na dole). W tabeli podane są liczbowe wartości stwierdzone w poszczególnych sektorach z dokładnością do ok. 10 µm.

      Widoczna niżej rycina 9 przedstawia jaskrowy zanik warstwy włókien nerwowych siatkówki tworzących nerw wzrokowy. Wynik badania oka prawego (na górze) został uwidoczniony w postaci czarnej linii nałożonej na pasmo zielonego zakresu normy oraz oddzielone od niego żółtą linią graniczną czerwone pasmo wartości nieprawidłowych. Czarna linia oznaczająca okołotarczową grubość warstwy włókien nerwowych w badanym oku biegnie na granicy obu tych stref, wkraczając na pewnych odcinkach w strefę wartości nieprawidłowych.
      Wynik badania oka lewego (na dole) przedstawia nieco mniejszy stopień uszkodzenia warstwy włókien nerwowych, której grubość w większości sektorów ma wartość prawidłową (dolna granica normy) lub graniczną. Widać to wyraźnie na kolistych diagramach oznaczonych literami OD dla oka prawego i OS dla lewego. Wynik badania poniżej normy oznacza barwa czerwona, graniczny żółta, a prawidłowy zielona.
      Dokładna analiza stwierdzonej grubości warstwy włókien nerwowych w 12 wąskich sektorach odpowiadających godzinom zegarowym przedstawiona jest po stronie lewej. Poniżej nich, w tabeli została podana bezwzględna grubość warstwy włókien nerwowych mierzona z dokładnością do 10 µm (ryc. 9).
    • (kliknij, by powiększyć)

      Ryc. 9. Jaskrowy zanik warstwy włókien nerwowych siatkówki w oku prawym w obrazowaniu OCT Stratus. W oku prawym widoczna po lewej stronie ryciny czarna linia wyznaczająca jej średnią grubość przebiega w pobliżu lub na granicy patologii zaznaczonej linią żółtą, odcinkami wchodząc w jej zakres (strefa czerwona). W oku lewym zmniejszenie grubości warstwy włókien nerwowych dochodzi do poziomu granicznego w ponad połowie obwodu tarczy. W tabeli podano liczbowe wartości w poszczególnych sektorach z dokładnością ok. 10 µm.

    • SD OCT (m.in. Cirrus f-my Zeiss) jest tomografią optyczną najnowszej generacji, która charakteryzuje się większą szybkością i dokładnością obrazowania. Wynik badania przedstawia ryc. 10. Zawiera on liczbowe dane o grubości warstwy włókien nerwowych wyrażone w mikronach (µm), a także obrazową analizę porównawczą badanych struktur oka w odniesieniu do normy statystycznej uzyskanej w populacji wzorcowej. Wyniki ilościowe badań wykonanych u tego samego pacjenta aparatem starszej i nowszej generacji OCT są podobne, aczkolwiek nie identyczne i przez to trudniejsze do porównywania.

(kliknij, by powiększyć)

Ryc. 10. Mierne stadium jaskrowego zaniku warstwy włókien nerwowych siatkówki i pierścienia nerwowo-siatkówkowego tarczy nerwu wzrokowego w tomograficznej analizie spektralnej SD OCT Cirrus. W obu oczach (oko prawe – linia ciągła, oko lewe – przerywana) średnia wartość grubości warstwy włókien nerwowych siatkówki przebiega w pobliżu dolnej granicy zielonej strefy, określającej zakres normy. Na diagramach odpowiadających podziałowi tarczy na 12 sektorów widocznych na dole wydruku 2 sektory w oku prawym, a 3 w lewym wkraczają już w czerwono oznaczoną strefę uszkodzenia.

Badania obrazowe mają wielorakie znaczenie:

  • oceniają wyjściowo stopień uszkodzenia jaskrowego, istotny do ustalenia pożądanego spadku ciśnienia wewnątrzgałkowego, co może zahamować postęp choroby,
  • badania kontrolne stanowią podstawę do precyzyjnej oceny skuteczności podjętego leczenia, będąc podstawą decyzji o jego kontynuacji lub zmianie,
  • w przypadku wątpliwości diagnostycznych (możliwość odmiennej budowy prawidłowej tarczy nerwu wzrokowego przy braku innych cech jaskry) są podstawą obiektywnej, obrazowej obserwacji bez podejmowania leczenia przed ostatecznym potwierdzeniem lub wykluczeniem rozpoznania.

Należy jednak pamiętać, iż jednorazowe badanie obrazowe dna oka, mimo dużej precyzji wykonanych przez nie pomiarów, nie stanowią same w sobie podstawy do rozpoznania lub wykluczenia jaskry. Rozpoznanie jaskry, równoznaczne z podjęciem leczenia stosownego do jej typu, może postawić jedynie lekarz okulista na podstawie wyników wszystkich badań wymaganych w procedurze diagnostyki. Jeśli sumaryczny wynik wszystkich badań nie daje pewności istnienia choroby, należy wykonać co 6 miesięcy badania kontrolne obejmujące badania obrazowe. Stabilność ich parametrów nie potwierdza choroby, natomiast ich pogarszanie się wskazuje na jej istnienie wymagające podjęcia leczenia.

3. Badanie pola widzenia (perymetria)

Do badań podstawowych w jaskrze należy perymetria, czyli badanie pola widzenia. Wykonuje się je różnego typu perymetrami, wykorzystując programy komputerowe przeznaczone do badania jaskry. Obejmują one precyzyjną analizą pole widzenia w obszarze 30° od centrum.

Badanie perymetryczne powinno się powtarzać przynajmniej raz w roku, gdyż jego wynik jest ważny nie tylko dla rozpoznania jaskry i określenia stopnia jej zaawansowania, ale także dla kontroli postępu choroby lub jej powstrzymania w wyniku zastosowanej terapii.

Różne typy perymetrów charakteryzują się różną czułością w wykrywaniu uszkodzeń pola widzenia, w związku z tym wyniki badań przeprowadzonych różnymi typami aparatów nie mogą być podstawą dokładnego śledzenia postępu choroby.

Na rycinie 11A–D przedstawiono przykładowo kolejne fazy uszkodzenia pola widzenia, począwszy od niewielkiego ubytku (A), poprzez łukowaty mroczek w dolnym półobwodzie pola widzenia (B), niemal całkowitą utratę górnej części pola widzenia (C), aż do „lunetowego” pola widzenia (D).

(kliknij, by powiększyć)


Ryc. 11. Przykłady wyników badania pola widzenia na perymetrze typu Humphrey w różnych stadiach zaawansowania neuropatii jaskrowej (ubytki zakreślone). A. Początkowe uszkodzenie pola widzenia (tzw. schodek Rönnego). B. Miernie zaawansowane uszkodzenie w formie mroczka łukowatego w dolnym półobwodzie. C. Zaawansowane uszkodzenie pola widzenia obejmujące dwa górne kwadranty oraz kwadrant dolno-skroniowy w centrum. D. Wybitne uszkodzenie całego pola widzenia z zachowaniem szczątkowego widzenia plamkowego w centrum.

Najbardziej korzystne dla pacjenta jest wykonywanie kontrolnych badań pola widzenia na tym samym aparacie oraz w tych samych warunkach badania. Uzyskane wyniki zachowane w pamięci perymetru mogą być porównywane na wspólnym wydruku. Przykład taki przedstawiono na rycinie 12 dokumentującej powolne, sukcesywne poszerzanie się krańcowo uszkodzonego pola widzenia w efekcie wielomiesięcznej terapii przeciwjaskrowej.

(kliknij, by powiększyć)

Ryc. 12. Zbiorcza analiza 3 wyników badania pola widzenia wykonanych na perymetrze typu Humphrey. Obrazują one efekt poszerzania się wskazywanej strzałkami centralnej wyspy widzenia plamkowego po 2 latach leczenia wybitnie zaawansowanej neuropatii jaskrowej u 56-letniej kobiety.

4. Pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego (tonometria)

Do pomiaru ciśnienia wewnątrzgałkowego służą specjalne urządzenia zwane tonometrami. Istnieje kilka typów tonometrów opartych na różnych zasadach fizycznych, dlatego wyniki pomiaru mogą się różnić.

Tonometr Schiøtza (ryc. 13), stawiany na oku leżącego pacjenta, jest jednym z najstarszych i najmniej dokładnych przyrządów do pomiaru ciśnienia wewnątrzgałkowego.


Ryc. 13. Tonometr Schiøtza (czyt. Szieca).

Tonometr „komputerowy” (air-puff) – mierzy ciśnienie „bezdotykowo” za pomocą strumienia powietrza. Wyniki takiego pomiaru bywają jednak często zawyżone z uwagi na odruchowy skurczu powiek badanego oka. Ten typ tonometru nie powinien zatem służyć jako podstawowe narzędzie kontroli ciśnienia u osób z podejrzeniem lub rozpoznaniem jaskry. Tonometr ten został skonstruowany do badań przesiewowych, a wykryte nim zbyt wysokie ciśnienie wewnątrzgałkowe powinno być weryfikowane tonometrem Goldmanna.

Tonometr aplanacyjny Goldmanna (ryc. 14) jest obecnie uznawany na świecie za „złoty standard” dokładności badania ciśnienia wewnątrzgałkowego u chorych na jaskrę. Jednak na wynik badania tą metodą może wpływać indywidualnie różna grubość rogówki, spłaszczanej podczas pomiaru końcówką tonometru. Grubość tę określa badanie pachymetryczne (patrz niżej).


Ryc. 14. Tonometria aplanacyjna metodą Goldmanna.

Tonometria dynamiczna konturowa jest nową, precyzyjną metodą pomiaru ciśnienia wewnątrzgałkowego stosowaną także w Polsce. W wyniku badania uwzględniona jest już grubość rogówki badanego oka. Pomiary te, ze względu na inną zasadę pomiaru, podają wyniki wyższe niż tonometria Goldmanna. Ponieważ różnice te mogą wynosić nawet kilka mm Hg, może to mylić lekarza i być powodem niepokoju pacjenta.

Badanie grubości rogówki (pachymetria) służy do weryfikacji pomiaru ciśnienia metodą Goldmanna. Jej istotą jest pomiar grubości rogówki. Centralna grubość rogówki (CCT) powinna być znana i zapisana w dokumentacji choroby pacjenta. Przeciętna grubość rogówki w jej centrum wynosi około 550 µm. W takich oczach wynik pomiaru ciśnienia wewnątrzgałkowego metodą Goldmanna nie wymaga korekty. Natomiast rogówka znacznie grubsza od przeciętnej (ok. 600 µm) powoduje zawyżenie wyniku pomiaru nawet o 2–3 mm Hg, które należy odejmować od uzyskanych wartości. Rogówka znacznie cieńsza od przeciętnej (ok. 500 µm) wpływa na zaniżenie wyniku pomiaru i należy je korygować dodając 2–3 mm Hg.

5. Badanie kąta przesączania (gonioskopia)

Badanie kąta przesączania, czyli gonioskopia, to oglądanie naturalnej drogi odpływu cieczy wodnistej w dużym powiększeniu i oświetleniu biomikroskopu, nazywanego lampą szczelinową (ryc. 15). W jaskrze otwartego kąta widać początek dróg odpływu, tzn. beleczkowanie, natomiast w jaskrze zamkniętego kąta jest ono niewidoczne.


Ryc. 15. Badanie gonioskopowe metodą Goldmanna. A. Nakładanie aparatu na znieczulone oko. B. Obraz kąta przesączania w lustrach działających jak peryskop. W każdym z nich widać 1/3 obwodu kąta.

Gonioskopia różnicuje typ jaskry otwartego kąta, która może być pierwotna (bez widocznej przyczyny) lub wtórna, tzn. spowodowana widoczną w gonioskopie przyczyną (zob. niżej np. jaskra torebkowa w przebiegu zespołu PEX lub jaskra barwnikowa). Poznanie przyczyny wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego ma na celu wybór metody leczenia prowadzącego do jej eliminacji.

Gonioskopia umożliwia także rozpoznanie pierwotnego zamknięcia kąta przesączania (PZK), uwarunkowanego anatomiczną budową oka, oraz zamknięcia wtórnego – spowodowanego innym procesem chorobowym. W większości takich przypadków gonioskopia nie może jednak precyzyjnie ocenić wielu ważnych dla leczenia elementów blokady odpływu cieczy wodnistej i wymaga uzupełnienia badaniem obrazowym.

6. Badanie obrazowe przedniego odcinka oka za pomocą tomografii optycznej (AS OCT).

Jest to najnowsza, opracowana w ostatnim dziesięcioleciu metoda bezdotykowej tomografii optycznej, która obrazując z mikroskopową dokładnością przedni odcinek oka ukazuje stany anatomiczne powodujące zablokowanie odpływu cieczy wodnistej przez kąt przesączania.

(kliknij, by powiększyć)

Ryc. 16. A. Aparat OCT VISANTE™ firmy Zeiss do optycznej tomografii przedniego odcinka oka. B. Prawidłowy kąt przesączania w obrazie tomograficznym zarejestrowany w przekroju poziomym. Szerokość kąta (oznaczona barwą niebieską) wynosi około 30°.

Najczęstszym wskazaniem do wykonywania AS OCT jest podejrzenie pierwotnego zamknięcia kąta (PZK), stanowiącego przyczynę jaskry pierwotnie zamkniętego kąta (zob. Jaskra pierwotnie zamkniętego kąta). AS OCT, obrazując szczelinę kąta przesączania oraz otaczające go struktury anatomiczne, ukazuje mechanizm zamknięcia, a także jego rozległość. Jest to podstawą wyboru takiego typu zabiegu, który odpowiada mechanizmowi oraz obszarowi zamknięcia kąta, i pozwala na skuteczne wyeliminowanie przyczyny blokady odpływu cieczy wodnistej. Dzięki temu badaniu możliwe jest indywidualnie dobierane „leczenie celowane” i unikanie metody „prób i błędów”.

Jakie są sposoby leczenia jaskry?

Obecnie jedynym środkiem powstrzymującym postęp jaskrowego uszkodzenia nerwu wzrokowego jest obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego.

W jaskrze pierwotnie zamkniętego kąta (JPZK) można to zrobić skutecznie, stosując leczenie przyczynowe. Ponieważ w tych przypadkach przyczyną są anatomiczne cechy gałki ocznej, takim leczeniem jest zabiegowa korekta konfiguracji kąta, która zawsze powinna być pierwszym etapem postępowania okulistycznego.

Zabiegi korygujące stan anatomiczny dobiera się indywidualnie do typu zamknięcia kąta rozpoznanego na podstawie tomografii optycznej przedniego odcinka oka (AS OCT).

Należą do nich:

  • zabiegi laserowe, takie jak irydotomia i/lub irydoplastyka,
  • zabiegi operacyjne polegające na:
    wymianie zbyt dużej soczewki własnej (najczęściej z mniej lub bardziej zaawansowaną zaćmą) na płaską soczewkę sztuczną. Powoduje to poszerzenie przestrzeni pomiędzy tęczówką a rogówką i skutkuje otwarciem dostępu naturalnej drogi odpływu pod warunkiem, że jego zbyt długotrwałe zamknięcie nie spowodowało zrostu obu struktur;
    wykonania sztucznego odpływu (sztuczna przetoka, dren filtrujący itp.) w oczach, w których wcześniej doszło do trwałego zarośnięcia szczeliny kąta.

Operacyjne otwarcie naturalnej drogi odpływu wskutek wymiany soczewki jest najbardziej korzystne, gdyż trwale przywracając odpływ zapobiega dalszemu rozwojowi jaskry. Działanie leczenia zabiegowego, laserowego i operacyjnego zostało szerzej omówione w artykule "Jaskra pierwotnie zamkniętego kąta" (zob. Jaskra pierwotnie zamkniętego kąta).

Jaskra pierwotna otwartego kąta (JPOK), której istotą jest tzw. samoistny, postępujący zanik nerwu wzrokowego, musi być leczona dożywotnio. Elementem stałym, prowadzącym do neuropatii jaskrowej jest w tej chorobie zbyt wysokie dla danego oka ciśnienie wewnątrzgałkowe. Dlatego leczenie JPOK na obecnym poziomie światowej wiedzy medycznej ogranicza się do obniżania ciśnienia wewnątrzgałkowego zarówno farmakologicznie, jak i zabiegami laserowymi, a jeśli tą drogą nie osiąga się celu leczenia – także operacyjnie.

Celem leczenia jest zahamowanie postępu choroby w stopniu, który pozwoli pacjentowi na zachowanie użytecznej ostrości wzroku do końca życia. Osiągnięcie tego celu umożliwia stałe utrzymywanie w chorym oku bezpiecznego, indywidualnie ustalonego ciśnienia – tzw. ciśnienia docelowego.

Bezpieczny poziom ciśnienia wewnątrzgałkowego jest zakładany wstępnie na podstawie stwierdzonego przy pierwszym badaniu:

  • uszkodzenia anatomicznego nerwu wzrokowego (wygląd tarczy nerwu wzrokowego podczas badania dna oka wraz ilościową analizą jej parametrów, udokumentowaną barwnym wydrukiem jednego z badań obrazowych (OCT lub GDx, albo HRT),
  • uszkodzenia funkcji wzroku widocznego w polu widzenia (czarno-biały wynik badania komputerowego),
  • poziomu ciśnienia wewnątrzgałkowego.

Bezpieczny poziom ciśnienia osiąga się wtedy, gdy:

  • badanie tonometryczne wiarygodną metodą (np. aparatem Goldmanna) wskazuje na uzyskanie w wyniku leczenia założonego poziomu trwałego spadku ciśnienia wewnątrzgałkowego. Takie badanie konieczne jest raz na 3 miesiące.
  • kolejne, wykonywane 1–2 x w roku kontrole za pomocą jednej z wybranych metod obrazowania ilościowego warstwy włókien nerwowych i nerwu wzrokowego (OCT, GDx lub HRT), a także badania pola widzenia zawsze tym samym typem aparatu, wskazują na zahamowanie postępu jaskrowego uszkodzenia nerwu wzrokowego.

Sukces leczenia, a więc utrzymanie do końca życia użytecznej ostrości wzroku, zależy w dużej mierze od samego pacjenta, który rozumiejąc istotę swojej choroby aprobuje:

  • konieczność właściwego i stałego stosowania leków,
  • regularne dokonywanie kontroli skuteczności leczenia wyżej opisanymi metodami oceniającymi zahamowanie jej postępu.

Niedopuszczalne jest poprzestanie na kontroli wyłącznie ciśnienia wewnątrzgałkowego i uznanie, że jego poziom, mieszczący się w granicach normy, tzn. poniżej 21 mm Hg, jest dobrym efektem leczenia.

Przestrzeganie dożywotniego reżimu zarówno terapii, jak i kontroli, powinno być ułatwione takim ich zaplanowaniem, aby zminimalizować negatywny wpływ na jakość jego życia. Sprzyjają temu obecne możliwości terapeutyczne.

Leczenie farmakologiczne

Leki przeciwjaskrowe są podawane w postaci kropli do oczu. Mają one długotrwałe działanie, dlatego stosuje się je nie częściej niż 1 lub 2 razy dziennie, zawsze przestrzegając przerwy 24- lub 12-godzinnej, odpowiadającej okresowi działania leku. Pacjent, informując okulistę o swoim trybie dnia pracy i innych obowiązków, a także godzinach snu nocnego, umożliwia mu ustalenie na piśmie takiego harmonogramu stosowania leków, który powinien być zgodny nie tylko z czasem ich działania, ale także wygodny dla pacjenta. Ten ostatni warunek jest bardzo istotny, gdyż ułatwieniem pamiętania o leku może być łączenie podawania kropli do oka zawsze z jakąś codziennie wykonywaną o tej porze czynnością, jak na przykład z poranną toaletą czy z wieczornym posiłkiem.

Istnieje 5 grup leków przeciwjaskrowych. Każda z nich obejmuje leki o takim samym mechanizmie działania i podobnej skuteczności.

Większość z obecnie stosowanych leków przeciwjaskrowych jest produkowana nie tylko w oryginalnej postaci przez macierzystą firmę farmaceutyczną, ale również przez inne firmy jako tzw. leki generyczne. Mimo że mają one różne nazwy handlowe, zawierają tę samą pod względem chemicznym substancję czynną. Poniżej przestawiono podstawowe właściwości poszczególnych grup leków, z wymienionymi w nawiasie międzynarodowymi nazwami substancji czynnej. Nazwa taka jest zawsze wymieniona w ulotce dołączonej do leku.

Prostaglandyny

Analogi prostaglandyn (latanoprost, trawoprost, bimatoprost, tafluprost) to grupa leków, które ułatwiają odpływ cieczy wodnistej z oka i mają zdolność obniżania ciśnienia wewnątrzgałkowego o 25–33% poziomu wyjściowego. Ich zaletą jest ponadto długotrwałe, ponad 24-godzinne działanie. Podawane są więc 1 raz dziennie, zawsze o tej samej porze. Wpływają one na poszerzenie naczyń krwionośnych oka, co powoduje nieznaczne przekrwienie spojówek, tzw. „zaczerwienienie oka” oraz powiek, szczególnie w pierwszym okresie stosowania leku. Objawu tego nie należy mylić z podrażnieniem oka na tle zapalnym, np. przykład alergicznym. Aktualnie analogi prostaglandyn są zalecane jako leki pierwszego rzutu w jaskrze otwartego kąta bez współistniejącego stanu zapalnego oka.

Miejscowe przeciwwskazania do stosowania leków z grupy prostaglandyn stanowią:

  • współistniejące stany zapalne oka lub powiek, na przykład stosunkowo często spotykane zapalenia brzegu powiek i powiekowych gruczołów łojowych, gdyż prostaglandyny nasilają objawy zapalne;
  • zabiegi laserowe stosowane w jaskrze (trabekuloplastyka, irydoplastyka, irydotomia) są wskazaniem do okresowej zamiany nasilającego objawy zapalne leku z grupy prostaglandyn na inny preparat – np. złożony z 2 leków przeciwjaskrowych, w celu obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego w analogicznym stopniu. Zmiana powinna być dokonana tydzień przed zabiegiem i trwać co najmniej około 3 tygodni po nim;
  • wszelkie operacje okulistyczne, zarówno przeciwjaskrowe, jak również inne (usunięcie zaćmy, zabiegi na powiekach itp.), są wskazaniem do takiego samego postępowania jaki podano wyżej.

Pilokarpina

Pilokarpina, najstarszy, wynaleziony już ponad 100 lat temu lek przeciwjaskrowy, obecnie jest stosowana jedynie ze szczególnych wskazań. Stosuje się ją krótkotrwale w ostrym ataku zamknięcia kąta (dawniej nazywanego „atakiem ostrej jaskry”), doraźnie przed zabiegami laserowymi, a niekiedy przez krótki czas w jaskrze pierwotnie zamkniętego kąta (zob. Jaskra pierwotnie zamkniętego kąta). Wadą leku jest jego krótkotrwałe działanie (ok. 6–8 godz.), co powoduje, że powinna być podawana w równych odstępach czasu 3–4 x na dobę. Obowiązek taki jest bardzo uciążliwy i z tego powodu najczęściej nieprzestrzegany przez chorego. Powoduje to wahania ciśnienia, bardzo szkodliwe dla oka z jaskrą. Pilokarpina, zwężając źrenicę, pogarsza widzenie, szczególnie o zmierzchu. Jej przewlekłe stosowanie powoduje ponadto zarastanie przezźrenicznej drogi przepływu cieczy wodnistej, co może paradoksalnie powodować trwały wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego (zob. Jaskra pierwotnie zamkniętego kąta).

Beta-blokery

Beta-blokery (tymolol, metypranolol, karteolol, betaksolol) to grupa leków, które zmniejszają wydzielanie cieczy wodnistej w oku oraz, ułatwiając uzyskanie równowagi między jej produkcją a zaburzonym odpływem, wydatnie obniżają ciśnienie wewnątrzgałkowe o 20–25% w stosunku do poziomu wyjściowego.

Beta-blokery mają jednak poważne ograniczenia, takie jak:

  • praktyczny brak działania obniżającego ciśnienie wewnątrzgałkowe w oku w czasie snu nocnego, kiedy to osiąga ono najwyższe wartości;
  • bezwzględne przeciwwskazanie do stosowania u chorych na astmę oskrzelową i niektóre choroby serca;
  • malejący efekt działania po dłuższym stosowaniu;
  • słabsze działanie obniżające ciśnienie wewnątrzgałkowe u osób starszych;
  • konieczność 2-krotnego podawania w ciągu doby (co 12 godzin).

Ustalając godziny podawania kropli do oczu zawierających beta-blokery, dawkę wieczorną należy planować co najmniej 2 godziny przed snem, aby lek mógł w tym czasie osiągnąć szczyt swojego działania. Dawka ranna powinna być podawana w odstępie 12 godzin, na przykład o 7.00, gdy wieczorna dawka jest stosowana o 19.00, lub o 8.00 przy podawaniu leku o 20.00.

Ze względu na silne działanie obniżające ciśnienie beta-blokery są często przepisywane. Najczęściej jest stosowany nieselektywny beta-bloker – tymolol – który może np. pogarszać częściowo zablokowane przewodnictwo nerwowe w sercu, a także wywoływać skurcz oskrzeli w astmie. Jest on substancją czynną kropli o różnych nazwach, a ponadto występuje we wszystkich preparatach złożonych, zawierających oprócz niego albo lek z grupy prostaglandyn, albo 1 z 2 innych, niżej wymienionych, grup leków.

Preparaty złożone, tzw. „2 w 1”, są cenione za swoją skuteczność, ponieważ zawierają dwie substancje czynne w jednym preparacie, co ułatwia ich stosowanie, a ponadto zmniejsza negatywny skutek, jaki wywierają na powierzchnię oka środki konserwujące, które byłyby zawarte w 2 osobnych lekach. W przypadku złożonego preparatu zawierającego tymolol i lek z grupy prostaglandyn wystarcza podawanie 1 kropli 1 raz dziennie. Ze względu na słabe działanie tymololu w nocy jego połączenie z prostaglandyną powinno się stosować rano bądź 2 godz. przed snem nocnym. Analogicznie stosuje się wieczorem inne preparaty złożone, podawane 2 razy dziennie, co 12 godzin.

Ze względu na dużą liczbę leków przeciwjaskrowych zawierających beta-blokery chory zawsze powinien informować okulistę o rozpoznanych u niego przewlekłych chorobach oskrzeli lub serca, gdyż w przypadku niektórych z nich leki te są bezwzględnie przeciwwskazane.

Inhibitory anhydrazy węglanowej i sympatykomimetyki

Inhibitory anhydrazy węglanowej (dorzolamid, brynzolamid i podawany doustnie acetazolamid) oraz sympatykomimetyki (brymonidyna) powodują obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego w oku wskutek zmniejszenia wytwarzania cieczy wodnistej i wyrównanie bilansu między produkcją a zmniejszonym odpływem. Ich działanie jest jednak nieco słabsze niż beta-blokerów. Równoczesne stosowanie leków z tych grup pozwala na ich dobre współdziałanie i wzmaga efekt terapeutyczny.

Należy pamiętać, że podstawowym warunkiem działania leku podawanego w kroplach do oka jest prawidłowa technika zapuszczania kropli, zapewnienie możliwości przeniknięcia zawartej w nich substancji czynnej w wystarczającym stężeniu w głąb oka, tzn. do miejsca, gdzie jest produkowana ciecz wodnista lub gdzie znajduje się jej odpływ.

Najczęstszy błąd polega na wkraplaniu leku do wewnętrznego kącika oka przy nasadzie nosa w okolicy kanalika łzowego, a ponadto na wykonaniu kilku mrugnięć w celu „rozprowadzenia” go. Mruganie uruchamia tzw. pompę łzową, zasysającą podane krople z worka spojówkowego do dróg łzowych. Lek nie ma szans wniknąć przez powierzchnię oka w głąb jego tkanek i uzyskać w nich wystarczającego stężenia terapeutycznego. Co więcej, w przypadku stosowania kropli z grupy beta-blokerów ich szybkie przedostanie się przez silnie ukrwioną śluzówkę nosa i gardła do krwiobiegu, może powodować skurcz oskrzeli oraz zaburzenia rytmu serca, szczególnie groźne w astmie oskrzelowej i niewydolności serca.

Poniżej przedstawiono prawidłową technikę podawania kropli do oka, umożliwiającą pełne wchłonięcie do wnętrza oka takiej dawki leku, która zapewnia jego skuteczność.

Prawidłowa technika zapuszczania kropli

  1. Przed podawaniem kropli do oczu należy umyć ręce.
  2. W pozycji siedzącej odchylić głowę ku tyłowi i lewą ręką odciągnąć dolną powiekę po stronie skroniowej, tworząc rodzaj „kieszonki”. Trzymaną w prawej ręce buteleczkę z kroplami skierować ku utworzonej „kieszonce” i, naciskając lekko jej trzon, wycisnąć jedną kroplę leku (ryc. 17A).

  3. Ryc. 17.

  4. Po podaniu kropli do jednego oka należy natychmiast zamknąć powiekę na 1–2 minuty (można liczyć do 120). Jest to czas pozwalający, aby lek przeniknął przez powierzchnię oka do jego wnętrza. Przed zamknięciem oka należy unikać mrugania, gdyż zasysa to lek do znajdujących się w pobliżu nosa kanalików łzowych, przez które „ucieka” on do nosa i gardła. Po otwarciu oka tę samą technikę należy zastosować w drugim oku.

  5. W przypadku stosowania beta-blokerów i leków złożonych zaleca się ucisnąć dodatkowo palcem drogi łzowe tak, jak widać na rycinie 17B. Leki te, przenikając do nosa i gardła, mogą powodować niepożądane objawy ogólne ze strony układu oddechowego i układu krążenia.
  6. Przy podawaniu dwóch leków o tej samej porze, konieczna jest 5–10 minutowa przerwa przed zastosowaniem kolejnych kropli.

Zabiegi laserowe

W jaskrze otwartego kąta stosuje się zabieg laserowy o nazwie trabekuloplastyka. Ma ona na celu udrożnienie otworków w sieci beleczkowania i ułatwienie odpływu cieczy wodnistej.

W jaskrze pierwotnej otwartego kąta (JPOK) trabekuloplastyka laserowa może:

  • rozpoczynać leczenie jaskry, zastępując leki obniżające ciśnienie wewnątrzgałkowe;
  • zastępować włączenie drugiego leku w leczeniu farmakologicznym.

We wczesnych stadiach jaskry dobry efekt trabekuloplastyki, powodujący spadek ciśnienia wewnątrzgałkowego o 25–30%, może umożliwić choremu osiągnięcie stabilnego ciśnienia bez dodatkowego stosowania leków przez kilka lat. Zabieg może być wykonywany laserem argonowym (ALT) lub laserem neodymowym Nd-YAG. Ta ostania technika, nosząca nazwę „selektywna trabekuloplastyka laserowa” (SLT), pozwala na powtarzanie zabiegu, w przypadku gdy efekt pierwszego nie był wystarczający lub gdy po kilku latach jego działanie ustaje.

Korzyści dla chorego z wykonania trabekuloplastyki laserowej to:

  • uzyskanie docelowego poziomu ciśnienia oraz jego bezpiecznej stabilności,
  • uniezależnienie się od leków lub zredukowanie ich podawania do 1 kropli 1 raz dziennie,
  • lepsza jakość życia oraz zmniejszone koszty leczenia.

Przeciwwskazanie do trabekuloplastyki stanowi jaskra bardzo zaawansowana, w której:

  • nie można spodziewać się, aby oczekiwany w jej wyniku kilkunastoprocentowy spadek ciśnienia był istotny dla osiągnięcia koniecznego, w tym przypadku znacznego obniżenia ciśnienia,
  • sama procedura zabiegu może dawać przejściową zwyżkę ciśnienia, która w ekstremalnym uszkodzeniu nerwu wzrokowego może okazać się katastrofalna.

Wskazanie do trabekuloplastyki laserowej stanowi też jaskra wtórna otwartego kąta, tzn. te postacie jaskry, w których wysokie ciśnienie wewnątrzgałkowe jest skutkiem niedrożności otworków siateczki beleczkowania spowodowanej ich „zamuleniem”, powstającym w wyniku innego toczącego się w oku procesu patologicznego. Najczęściej spotykanymi postaciami jaskry wtórnej otwartego kąta są dwie niżej przedstawione jednostki chorobowe.

Jaskra torebkowa jest to jaskra wtórna otwartego kąta spowodowana zespołem pseudoeksfoliacji (PEX). Występuje ona u osób starszych, na ogół po 60. roku życia, choć może także pojawić się wcześniej. Powolny, trwający miesiącami wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego powoduje, iż oko adaptuje się do tego stanu i pacjent nie czuje bólu nawet przy wartościach ciśnienia osiągających 40 mm Hg. Równocześnie w tej postaci jaskry dwukrotnie szybciej niż w jaskrze pierwotnej otwartego kąta ulega uszkodzeniu nerw wzrokowy i zawęża się pole widzenia.

(kliknij, by powiększyć)

Ryc. 18. Na widocznej w obrębie źrenicy soczewce widać szare złogi, częściowo starte ruchami źrenicy przy jej rozszerzaniu się w ciemności i zwężaniu pod wpływem światła.

Podczas badania okulistycznego, widać po rozszerzeniu źrenicy białe złogi na powierzchni soczewki (ryc. 18) – wyglądające jak jej „łuszczenie” się – stąd nazwa pseudoeksfoliacja. Są one ścierane podczas ruchów tęczówki do cieczy wodnistej i osiadają podczas jej odpływu na znajdującym się w kącie przesączania beleczkowaniu jak na filtrze (zob. schemat budowy przedniego odcinka oka na ryc. 1). Zagęszczające się kuleczki z czasem zatykają otworki odpływowe (ryc. 19A), powodując skrycie narastające wysokie ciśnienie wewnątrzgałkowe.


Ryc. 19. A. Kuleczki złogów ścierane z powierzchni soczewki przez ruchy tęczówki dostają się do cieczy wodnistej i osadzają się w kącie przesączania na beleczkowaniu, zatykając „filtr” odpływowy. B. Beleczkowanie oczyszczone ze złogów w następstwie trabekuloplastyki laserowej.

Trabekuloplastyka laserowa jest zabiegiem z wyboru, który w jaskrze wtórnej torebkowej będącej następstwem zespołu pseudoeksfoliacji (PEX) wykonuje się w pierwszej kolejności. Zabieg ten bardzo skutecznie oczyszcza siateczkę beleczkowania ze złogów (ryc. 19B), udrożniając odpływ i obniżając ciśnienie wewnątrzgałkowe. W przypadkach zaawansowanego uszkodzenia nerwu wzrokowego, które wymaga bardzo znacznego spadku ciśnienia, oprócz trabekuloplastyki konieczne jest także stałe leczenie farmakologiczne. Należy ponadto pamiętać, że proces pseudoeksfoliacji trwa nadal i „zamulenie” beleczkowania z czasem powtarza się, co wymaga następnego etapu leczenia zabiegowego. Może nim być:

  • powtórzenie trabekuloplastyki metodą SLT (selektywnej trabekuloplastyki laserowej)
  • albo
  • usunięcie soczewki (najczęściej z rozwijającą się zaćmą) jako podstawowego źródła materiału blokującego odpływ.

Wczesne usunięcie zaćmy (zob. Zaćma) w przypadku zespołu pseudoeksfoliacji wraz z wszczepieniem sztucznej soczewki jest dla pacjenta szczególnie korzystne, gdyż:

  • poprawia ostrość wzroku przez zwiększenie przejrzystości układu optycznego oka;
  • usuwa soczewkę, będącą podstawowym źródłem materiału zatykającego przestrzenie międzybeleczkowe;
  • oczyszcza kąt przesączania z wcześniej nagromadzonych złogów w trakcie wielokrotnego przepłukiwania przedniej komory, jakie wykonuje się podczas usuwania zaćmy;
  • poszerza kąt przesączania (ryc. 20) wskutek wymiany własnej grubej soczewki na płaską soczewkę sztuczną, co poprawia odpływ przez rozciągnięcie przestrzeni międzybeleczkowych.

(kliknij, by powiększyć)

Ryc. 20. Przykład szerokości kąta przesączania w oku z własną soczewką (A) i pogłębienia komory wraz z poszerzeniem kąta w oku z cienkim wszczepem sztucznej soczewki (B).


Jaskra barwnikowa jest także dość częstą formą jaskry wtórnej otwartego kąta. Wywołuje ją zespół rozproszenia barwnika (ZRB) spowodowany wklęsłą konfiguracją tęczówki widoczną na rycinie 21, odmienną od konfiguracji prawidłowej, pokazanej na ryc. 21B. Zespół rozproszenia barwnika występuje u mężczyzn, a wywołana jego istnieniem wtórna jaskra rozwija się już w młodym wieku. Istnieje u nich także skłonność do otworopochodnego odwarstwienia siatkówki.

(kliknij, by powiększyć)

Ryc. 21. Tomografia optyczna przedniego odcinka oka (AS OCT VISANTE) przedstawia porównawczo wklęsłe ukształtowanie tęczówki w oku 54-letniego mężczyzny (A) i ukształtowania prawidłowego u 54-letniej kobiety (B).

Wklęsłe ukształtowanie tęczówki powoduje zbyt silne ocieranie się jej o soczewkę podczas rozszerzania się i zwężania źrenicy, m.in. pod wpływem zmian oświetlenia. Dochodzi wtedy do uszkodzenia wypełnionych barwnikiem komórek wewnętrznej powierzchni tęczówki. Przedostające się do cieczy wodnistej ziarenka barwnika osiadają się na beleczkowaniu w kącie przesączania. Gdy przestrzenie międzybeleczkowe zostaną przesłonięte przez barwnik, dochodzi do zablokowania odpływu i wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego, a w konsekwencji do rozwoju jaskry wtórnej barwnikowej. Przebiega ona na ogół bezobjawowo, niezauważalnie powodując postępujące uszkodzenie nerwu wzrokowego. Niekiedy jednak mogą występować epizody bólu oczu i głowy spowodowane nagłymi wzrostami ciśnienia wewnątrzgałkowego. Jest to związane z masywnym wysypywaniem się barwnika sprowokowanym przez wysiłek mięśniowy np. w czasie ćwiczeń na siłowni.

W profilaktyce i leczeniu jaskry wtórnej barwnikowej stosuje się kolejno dwa zabiegi laserowe. Pierwszym jest irydotomia, a kolejnym trabekuloplastyka.

Irydotomia, polegająca na laserowym wytworzeniu otworka w tęczówce (ryc. 22 A) ma na celu skorygowanie wklęsłego ukształtowania tęczówki przez utworzenie bezpośredniego przepływu cieczy wodnistej z położonej za tęczówką komory tylnej, gdzie jest ona produkowana, do komory przedniej, z której odpływa. Wskutek wyrównania ciśnień tęczówka układa się płasko i maleje siła tarcia pomiędzy nią a soczewką. Zapobiega to dalszemu wysypywaniu się barwnika.

(kliknij, by powiększyć)

Ryc. 22. A. Otworek irydotomijny. B. Zmiana wklęsłej konfiguracji tęczówki na prawidłową. Oba wydruki tomografii optycznej (AS OCT) są obrazową weryfikacją efektu irydotomii wykonanej w oku z ryc. 21A.

Trabekuloplastyka laserowa laserem neodymowym YAG (SLT) lub argonowym (ALT) stanowi drugi etap postępowania zabiegowego w zespole rozproszenia barwnika lub jaskrze barwnikowej. Ma on na celu przyspieszenie oczyszczania się siateczki beleczkowania z nagromadzonego wcześniej barwnika.

Przeciwjaskrowe zabiegi chirurgiczne

We wszystkich typach jaskry otwartego kąta (JOK) operację przeciwjaskrową należy wykonać wtedy, gdy leczenie zachowawcze i laserowe nie może powstrzymać postępu uszkodzenia nerwu wzrokowego i ubytków w polu widzenia. Operacja przeciwjaskrowa ma na celu zahamowanie postępu choroby w wyniku znacznego obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego. Należy przy tym podkreślić, że zahamowanie postępu jaskry jest tym trudniejsze, im bardziej jest ona zaawansowana. Dlatego gdy istnieje pewność, że leczenie operacyjne jest konieczne, decyzji o jego podjęciu nie należy odwlekać. Tym bardziej, że w końcowych stadiach bardzo zaawansowanej jaskry, mimo iż chore oko coraz słabiej reaguje na leki, wszelkie zabiegi – laserowe lub operacyjne – są ryzykowne, gdyż wstrząs wywołany zarówno gwałtownym wzrostem, jak i gwałtownym spadkiem ciśnienia wewnątrzgałkowego, może spowodować ostateczne uszkodzenie nerwu wzrokowego i zanik resztek widzenia.

Często powodem braku zgody pacjenta na leczenie operacyjne jest argument, że ostrość wzroku chorego oka jest stale jeszcze wystarczająco dobra. Wynika to z braku świadomości, iż operacja przeciwjaskrowa nie ma na celu – i nie może – poprawić wzroku utraconego wskutek postępującego zaniku nerwu wzrokowego. Jej celem jest niedopuszczenie do jego ostatecznego zaniku, równoznacznego z nieodwracalną utratą wzroku.

Operacje przeciwjaskrowe polegają na utworzeniu sztucznej drogi odpływu cieczy wodnistej przez:

  • wytworzenie przetoki w tkankach oka; przykładem jest najczęściej stosowana operacja przetokowa – trabekulektomia (zob. niżej, ryc. 23),
  • wszczepienie do oka implantu drenującego.

W przypadkach, w których nie można utworzyć odpływu powyższymi metodami stosuje się zabiegi mające na celu zmniejszenie wydzielania cieczy wodnistej. Polegają one na częściowym wyeliminowaniu funkcji ciała rzęskowego, które produkuje ciecz wodnistą. Zabiegami powodującymi częściową destrukcję ciała rzęskowego są:

  • cyklofotokoagulacja wykonywana laserem diodowym,
  • cyklokriokoagulacja polegająca na przymrożeniu kriodą.

Są to zabiegi „ostatniej szansy”, które stosuje się po wyczerpaniu wszystkich innych możliwości leczenia.

Trabekulektomia, która została przedstawiona schematycznie na ryc. 23, tworzy sztuczną drogę odpływu przez wycięcie części niedrożnego beleczkowania oraz stworzenie cieczy wodnistej kanału do przestrzeni podspojówkowej i dalej do krwiobiegu. W wyniku operacji w górnej części gałki ocznej wytwarza się tzw. pęcherzyk filtracyjny ukryty pod górną powieką. Okres dobrego działania przetoki filtracyjnej po trabekulektomii jest ograniczony do kilku lat.



Ryc. 23. Zasada działania trabekulektomii polega na wytworzeniu drogi odpływu na poziomie niedrożnego beleczkowania (A), przez wycięcie w nim okienka (B), a następnie wytworzenia kanału w ścianie gałki ocznej (C), przez który ciecz wodnista dostaje się pod spojówkę gałkową, tworząc pęcherzyk filtracyjny ukryty pod górną powieką (D).

Dobre funkcjonowanie sztucznie wytworzonego odpływu bywa często zaburzone przez nadmierne bliznowacenie, występujące szczególnie u osób młodych lub po wielokrotnych operacjach wykonywanych na tym samym oku. Zapobiegawczo stosuje się w takich przypadkach leki hamujące nadmierny wzrost tkanki bliznowatej, takie jak mitomycyna C lub 5-fluorouracyl.

Inaczej postępuje się w jaskrze pierwotnie zamkniętego kąta (JPZK), w której leczenie powinno się rozpoczynać od zabiegu, lub zabiegów, mających na celu otwarcie naturalnej drogi odpływu cieczy wodnistej.

Pierwszym etapem są tu zabiegi laserowe – irydotomia i/lub irydoplastyka. W przypadkach w których dominującą rolę w zamknięciu dostępu do naturalnych dróg odpływu odgrywa soczewka, operacją z wyboru jest jej usunięcie z wszczepieniem sztucznej soczewki, jak to ma miejsce przy rutynowym usuwaniu zaćmy (zob. Jaskra pierwotnie zamkniętego kąta).

Warunkiem otwarcia dostępu do naturalnych dróg odpływu oku z jaskrą pierwotnego zamknięcia kąta (JPZK) jest przeprowadzenie w/w zabiegów lub wymiany soczewki zanim nastąpi trwałe zamknięcia szczeliny kąta zrostami na obszarze ponad połowy jego obwodu. W oczach których doszło do zarośnięcia szczeliny kąta jedyną możliwość stworzenia drogi odpływu daje operacyjne wytworzenie sztucznej przetoki metodą tabekulektomii lub wszczepienia implantu, tak jak to opisano w operacyjnym leczeniu jaskry otwartego kąta (JPOK).

Czy możliwe jest całkowite wyleczenie jaskry?

Wyleczenie jest niemożliwe w jaskrze pierwotnej otwartego kąta (JPOK). Jest to choroba „samoistna”, o złożonej i nie w pełni poznanej przyczynie z podłożem genetycznym i nakładającymi się innymi „czynnikami ryzyka”. Leczenie jest dożywotnie i polega na takim zahamowaniu postępu choroby, aby pacjent zachował użyteczną ostrość wzroku do końca życia.

Brak pożądanego efektu leczenia jest spowodowany najczęściej:

  • zbyt późnym rozpoznaniem subiektywnie bezobjawowej choroby, której postęp jest tym trudniejszy do zahamowania, im bardziej zaawansowane jest uszkodzenie nerwu wzrokowego,
  • zaniedbaniami w podawaniu leków i kontrolach okulistycznych wynikającymi z faktu, iż w większości przypadków jaskra długo nie przypomina o swoim istnieniu ani pogorszeniem widzenia, ani bólami oka przyzwyczajającego się do stopniowo narastającego ciśnienia.

Wyleczenie jest możliwe w jaskrze pierwotnie zamkniętego kąta (JPZK). Przyczyną choroby jest pierwotna budowa anatomiczna oka, którą można wykryć badaniem za pomocą tomografii optycznej przedniego odcinka oka (AS OCT). Wykorzystanie tej nowej metoda obrazowania, pozwalającej na stwierdzenie mechanizmu zamknięcia kąta i właściwy dobór zabiegu laserowego lub operacyjnego, jest rewolucyjną zmianą w rozpoznawaniu JPZK i jej celowanym leczeniu, pozwalającym na otwarcie naturalnej drogi odpływu cieczy wodnistej. Możliwość eliminacji przyczyny choroby zarówno istniejącej (leczenie), jak i zagrażającej (profilaktyka), jest ogromnym dobrem, które obecnie można zaoferować pacjentom narażonym na niebezpieczeństwo utraty widzenia w tzw. „ataku ostrej jaskry”. Nie oznacza to jednak cofnięcia się skutków choroby, jeśli wcześniej doprowadziła ona do neuropatii wzrokowej (zob. Jaskra pierwotnie zamkniętego kąta).

Jak uniknąć zachorowania?

  1. Aby uniknąć zachorowania na jaskrę, lub wcześnie ją rozpoznać i uniknąć utraty widzenia, należy pamiętać, że występuje ona rodzinnie. Należy zatem wykonywać badania profilaktyczne.
  2. Można uniknąć zachorowania na jaskrę pierwotnie zamkniętego kąta (JPZK), chorobę, w której jeden ostry atak w ciągu kilkudziesięciu godzin jest w stanie spowodować trwałą, głęboką utratę widzenia (zob. Jaskra pierwotnie zamkniętego kąta). Warunkiem jest wczesne rozpoznanie zagrażającego rozwojem jaskry pierwotnego zamknięcia kąta (PZK), związanego z cechami budowy gałki ocznej, które podobnie jak wszystkie cechy budowy anatomicznej naszego ciała mogą występować rodzinnie. Zabiegowa korekta cech anatomicznych predysponujących do jaskry jest skutecznym działaniem profilaktycznym rozwoju jaskry (JPZK).
  3. Jaskra pierwotna otwartego kąta (JPOK), a także groźna postać jaskry wtórnej otwartego kąta – jaskra torebkowa w przebiegu zespołu pseudozłuszczania soczewki (PEX) – występują rodzinnie, gdyż mają podłoże genetyczne. Ich wczesne rozpoznanie i odpowiednie leczenie nie zapobiega chorobie, ale skutecznie hamuje jej postęp i zapobiega utracie wzroku!
  4. Większość przypadków jaskry rozwija się po 40. roku życia. Badania profilaktyczne można więc kojarzyć z doborem koniecznych w tym okresie okularów do pracy z bliska, które należy zmieniać co 2 lata.
  5. Należy pamiętać, iż badanie w kierunku jaskry nie polega jedynie na pomiarze ciśnienia wewnątrzgałkowego. Musi obejmować także ocenę wyglądu nerwu wzrokowego, dopełnioną w razie podejrzenia jaskry jego dokumentacją obrazową, a także ocenę przedniego odcinka oka wraz z gonioskopią i obrazowaniem za pomocą tomografii optycznej (AS OCT).
Poleć:
Udostępnij:

Publikacje, którym ufa Twój lekarz

Medycyna Praktyczna jest wiodącym krajowym wydawcą literatury fachowej. 98% lekarzy podejmuje decyzje diagnostyczne lub terapeutyczne z wykorzystaniem naszych publikacji.

 

Aktualności

  • Jednak nie będzie ograniczeń w leczeniu zaćmy
    Minister zdrowia wycofał się z pomysłu płacenia za usuwanie zaćmy tylko u pacjentów z bardzo zaawansowaną chorobą.
  • Pacjenci z zaćmą apelują do okulistów
    Dyrektor Polskiego Związku Niewidomych Małgorzata Pacholec zwróciła się w liście otwartym z apelem do wszystkich okulistów o "wspólne działania, których celem ma być przeciwdziałanie obniżaniu jakości świadczeń zdrowotnych udzielanych w Polsce, a także przeciwdziałanie formalizmowi, który oddziela pacjenta od lekarza".
  • Jaskra powinna być częściej leczona chirurgicznie
    Jaskra jest często zbyt późno wykrywana i zbyt późno kwalifikowana do leczenia chirurgicznego – poinformowała okulistka prof. Ewa Mrukwa-Kominek. 12 marca, jak co roku, obchodzony jest Światowy Dzień Jaskry.

Gdzie się leczyć

Lekarz specjalista
Okulista
Szukaj
Szpitale, przychodnie, gabinety
Okulistyka
Szukaj

Zadaj pytanie ekspertowi:

Lekarze komentują