27 sierpnia 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
Okulistyka - Medycyna Praktyczna: Lekarze pacjentom
medycyna praktyczna dla pacjentów

Jaskra pierwotnie zamkniętego kąta

prof. dr hab. med. Maria Hanna Niżankowska
em. prof. zw. Akademii Medycznej we Wrocławiu i Kierownik Katedry i Kliniki Okulistyki
Ośrodek Okulistyki Klinicznej we Wrocławiu, Centrum Jaskry
Jaskra pierwotnie zamkniętego kąta

Co to jest jaskra pierwotnie zamkniętego kąta i jakie są jej przyczyny?

Jaskra pierwotnie zamkniętego kąta (JPZK) jest jedną z 2 głównych postaci tej choroby (zob. Jaskra). Cechą odróżniającą ją od bez objawowej jaskry otwartego kąta są nawracające bóle oczu i głowy z okresowym „zamgleniem widzenia”, a niekiedy także pojawianiem się tęczowych kół wokół źródeł światła. Występują one już we wczesnym stadium choroby, a także – o czym należy pamiętać – poprzedzają jej wystąpienie. Obserwuje się je w oczach, których budowa anatomiczna usposabia do zamknięcia dostępu cieczy wodnistej do kąta przesączania, gdzie rozpoczynają się drogi jej odpływu (ryc. 1).


Ryc. 1. Schemat budowy przedniego odcinka oka z prawidłowym kątem przesączania (1), położonym pomiędzy tęczówką (2) i rogówką (3). Ukazuje on prawidłowy przepływ cieczy wodnistej (żółte strzałki) z przestrzeni poza tęczówkowej, gdzie jest wytwarzana przez ciało rzęskowe (4), poprzez źrenicę (5) do dróg odpływu zaczynających się w szczycie kąta otworkami w tzw. beleczkowaniu (6). Tęczówka opiera się na soczewce (7).

REKLAMA

Pierwotne zamknięcie kąta (PZK) oznacza, że jest ono spowodowane anatomiczną, a więc pierwotną budową oka, która predysponuje początkowo do czasowego i odwracalnego, a z czasem do trwałego zamknięcia kąta przesączania na coraz większym odcinku. Skutkuje to początkowo nawracającym, a potem utrwalonym wzrostem ciśnienia wewnątrzgałkowego. Nawrotowość tego stanu, incydenty ostrych ataków pełnego zamknięcia kata, lub jego przewlekły i nieodwracalny charakter, powodują jaskrę pierwotnie zamkniętego kąta z postępującym, jaskrowym zanikiem nerwu wzrokowego. Wrodzone cechy anatomiczne oka, które predysponują do PZK mogą występować rodzinnie w pierwszym stopniu pokrewieństwa (rodzice, rodzeństwo). Istnieją 3 typy pierwotnego zamknięcia kąta spowodowane różnymi cechami anatomicznymi.

Pierwotne zamknięcie kąta typu I (I typ PZK)

Jest ono spowodowane tzw. blokiem źrenicznym, występuje w oczach z proporcjonalnie zbyt dużą soczewką, która powoduje, że przestrzeń między rogówką a tęczówką, gdzie mieści się kąt przesączania, jest zbyt wąska (ryc. 2).

Dzieje się tak w mniejszych gałkach ocznych, częściej u kobiet i u osób nadwzrocznych, tzn. wymagających szkieł okularowych ze znakiem (+) do patrzenia w dal i jeszcze silniejszych do pracy z bliska (tzw. „dalekowidze”).

Początkowo w takich oczach dochodzi do okresowego zamknięcia kąta w sektorach, w których jest on anatomicznie najwęższy.

Ma to miejsce najczęściej:

  • podczas rozszerzania się źrenicy w ciemności lub przy słabym oświetleniu, gdy sfałdowana tęczówka zamyka wąską przestrzeń przed drogami odpływu w kącie przesączania,
  • przy długotrwałym napięciu akomodacji, która pogrubiając soczewkę, umożliwia dobre widzenie z bliska.

W ciągu życia, wskutek fizjologicznego wzrostu wymiarów soczewki przesuwającej coraz bardziej tęczówkę ku rogówce, szerokość kąta przesączania coraz bardziej maleje. Proces ten nasila się wskutek rozwoju zaćmy, która dodatkowo zwiększa wymiary soczewki (zob. Zaćma). Taki stan powoduje trwałe utrudnienie odpływu cieczy wodnistej skutkujące stałym podwyższeniem ciśnienia w oku. Grozi on ponadto zamknięciem kąta przesączania na całym obwodzie i całkowitym zablokowaniem odpływu. Może do tego dochodzić w sposób przewlekły, lub nagły („ostry”). Mechanizm takiego stanu, nazywanego dawniej „ostrą jaskrą”, przestawiono schematycznie na ryc. 2. (patrz niżej: ostre pierwotne zamknięcie kąta).


Ryc. 2. Schemat przedstawiający mechanizm ostrego ataku PZK I typu, spowodowanego blokiem źrenicznym. Duża soczewka blokuje przepływ cieczy wodnistej przez źrenicę do przedniej komory. Narastające ciśnienie przypiera tęczówkę do rogówki (żółte strzałki) i zamyka dostęp do otworków beleczkowania w szczycie kąta. 1 – komora tylna, 2 – komora przednia, 3 – soczewka, 4 – blok źreniczny, 5 – tęczówka, 6 – rogówka, 7 – siateczka beleczkowania, 8 – drogi odpływu

Powolne zwiększanie się soczewki związane z rozwojem zaćmy w oczach nadwzrocznych powoduje przewlekły, niepełny blok źreniczny wskutek stałego przypierania tęczówki do rogówki. Stan taki, skutkujący utrwalonym wzrostem ciśnienia wewnątrzgałkowego, został zobrazowany na wydruku tomografii optycznej przedniego odcinka oka (AS OCT), widocznym na ryc. 3A. (zob. Jaskra: Badanie obrazowe przedniego odcinka oka).

(kliknij, by powiększyć)

Ryc. 3. A. Pierwotne zamknięcie kąta I typu z „blokiem źrenicznym” w obrazie tomografii optycznej AS OCT. B. Dla porównania obraz tomograficzny przedniego odcinka oka z prawidłowym kątem przesączania.

Pierwotne zamknięcie kąta typu II (II typ PZK)

Jest ono spowodowane tzw. konfiguracją płaskiej tęczówki. W jego mechanizmie soczewka i jej powiększanie się z wiekiem nie odgrywają żadnej roli. Dlatego do PZK wywołanego konfiguracją płaskiej tęczówki może dochodzić u osób młodych, nawet kilkunastoletnich.

Zablokowanie dostępu do kąta przesączania powodują 2 cechy anatomiczne charakterystyczne dla konfiguracji płaskiej tęczówki:

  1. płaska tęczówka ze stromym stokiem na obwodzie, który leży równolegle do płaszczyzny beleczkowania, jak 2 części kanapki (ryc. 4A i B),
  2. duże i skierowane ku przodowi ciałko rzęskowe, które przylega od tyłu do tęczówki (ryc. 4A) i może popychać jej stok ku w kierunku beleczkowania, aż do ich zetknięcia się i zamknięcia kąta.

Czynnikami, które mogą prowokować pierwotne zamknięcie kąta II typu, spowodowane konfiguracją płaskiej tęczówki, a co za tym idzie wywoływać wzrost ciśnienia są:

  • długotrwała akomodacja, tzn. fizjologiczne dostosowywanie soczewki do widzenia z bliska. Następuje wtedy skurcz i pogrubienie części mięśniowej ciała rzęskowego, szczególnie silne u osób młodych oraz nie używających okularów do pracy z bliska;
  • długotrwałe rozszerzenie źrenicy, powodujące sfałdowanie i boczne przemieszczenie tęczówki, przypierające ją do beleczkowania.

Przeciwległy układ stoku tęczówki i powierzchni beleczkowania sprzyja powstawaniu między nimi zlepów, a następnie podstępnie rozprzestrzeniających się głębokich zrostów. Z tego powodu pierwotne zamknięcie kąta II typu, spowodowane konfiguracją płaskiej tęczówki prowadzi do najgroźniejszej, zarostowej formy zamknięcia kąta (patrz niżej – przewlekłe pierwotne zamknięcie kąta). Jest to tym niebezpieczniejsze, że ten typ PZK doprowadza do rozwoju jaskry pierwotnie zamkniętego kąta (JPZK) u osób młodych, u których nie podejrzewa się tej postaci choroby. PZK II typu z konfiguracją płaskiej tęczówki jest bowiem trudno rozpoznawalne bez zastosowania optycznej tomografii AS OCT. Brak rozpoznania uniemożliwia zastosowanie skutecznego postępowania zabiegowego, zarówno profilaktycznego jak i terapeutycznego (patrz niżej).

(kliknij, by powiększyć)

Ryc. 4. Pierwotne zamknięcie kąta z konfiguracją płaskiej tęczówki (PZK II typu). Stroma nasada tęczówki przypierana od tyłu przez wyrostki ciała rzęskowego (A – biała strzałka) stopniowo wytwarza głębokie zrosty z płaszczyzną beleczkowania (A – czerwona strzałka) lub zamyka szczelinę kąta przez liczne mostki tkankowe (B – czerwone strzałki).

Pierwotne zamknięcie kąta typu III (III typ PZK)

Jest ono spowodowane mieszanym mechanizmem zamknięcia kąta: 1. blokiem źrenicznym i 2. konfiguracją płaskiej tęczówki (ryc. 5). PZK III typu jest najczęściej spotykane w naszej populacji. Prowadzi ono do rozwoju jaskry pierwotnie zamkniętego kąta (JPZK) już ok. 40.–50. rż., a więc u osób młodszych, niż ma to miejsce w I typie zamknięcia kąta, wywołanym wyłącznie blokiem źrenicznym, w którym kluczową rolę odgrywa powiększającą się soczewka (wiek, jak też zaćma).


Ryc. 5. Pierwotne zamknięcie kąta III typu o mieszanym mechanizmie zamknięcia w obrazie AS OCT. Soczewka z zaćmą początkową, przesuwająca tęczówkę ku przodowi, powoduje mechanizm PZK I typu – blok źreniczny. Typowe dla konfiguracji płaskiej tęczówki strome ukształtowanie jej stoku przesłaniające beleczkowanie jest elementem PZK II typu. Strzałki wskazują tworzące się wypustki świadczące o procesie zarostowego zamknięcia kąta.

Jak często występuje jaskra pierwotnie zamkniętego kąta?

Dotychczasowe badania epidemiologiczne określające częstość występowania różnych form jaskry wskazują, iż wśród rasy białej jaskra pierwotnie zamkniętego kąta (JPZK) stanowi jedynie ok. 5% wszystkich przypadków tej choroby. Pochodzą one jednak z okresu, w którym ta forma jaskry była rozpoznawana głównie gonioskopowo (zob. Jaskra), w przypadku PZK I typu.

Aktualnie metoda obrazowania pierwotnie zamkniętego kąta za pomocą tomografii optycznej przedniego odcinka (AS OCT; zob. Jaskra), która została opracowana i weszła do użytku klinicznego w pierwszym dziesięcioleciu XXI wieku, pozwala stwierdzać jaskrę pierwotnie zamkniętego kąta (JPZK) w wielu przypadkach zdiagnozowanych jako jaskra pierwotna otwartego kąta (JPOK). Są to przede wszystkim przypadki trudnej do diagnostyki gonioskopowej jaskry z konfiguracją płaskiej tęczówki (PZK II typu), występującej często u osób młodych.

Brak diagnostyki obrazowej AS OCT utrudniał także do niedawana rozpoznawanie jaskry pierwotnie zamkniętego kąta z mieszanym mechanizmem zamknięcia kąta – PZK III typu. W związku z tym rzeczywista częstość występowania JPZK jest bez wątpienia większa niż podają aktualnie istniejące statystyki.

Jak się objawia pierwotne zamknięcie kąta (PZK) oraz jaskra pierwotnie zamkniętego kąta (JPZK)?

Pierwotne zamknięcie kąta (PZK każdego typu) – wywołuje objawy jeszcze zanim spowodowane nim wzrosty ciśnienia wywołają neuropatię jaskrową, tzn. jaskrę pierwotnie zamkniętego kąta. Są one zależne od rozległości obszaru objętego zamknięciem oraz charakteru zamknięcia – nawracającego, przewlekłego lub ostrego. Ich znajomość prowadząca do wczesnego rozpoznania PZK za pomocą AS OCT, jak również zastosowanie właściwie dobranego leczenia zabiegowego, pozwala ustrzec pacjenta przez rozwojem choroby!

Nawracające pierwotne zamknięcie kąta

Nawracające pierwotne zamknięcie kąta charakteryzuje się przejściowymi bólami oczu i głowy oraz zamgleniem widzenia. Objawy te cofają się samoistnie, gdy ustanie działanie czynnika wywołującego, na przykład po wyjściu z ciemnej sali do jasnego miejsca, po przerwaniu pracy wzrokowej z bliskiej odległości lub zwężającej źrenicę drzemce. Ciśnienie wewnątrzgałkowe spada i dolegliwości ustępują, a pacjent tłumaczy je „zmęczeniem oczu”. Tymczasem nawracające zwyżki ciśnienia wewnątrzgałkowego prowadzą z czasem do rozwoju jaskry pierwotnie zamkniętego kąta.

Przewlekłe pierwotne zamknięcie kąta

Ta najgroźniejsza, zarostowa forma pierwotnie zamkniętego kąta, występuje najczęściej w II i III typie pierwotnie zamkniętego kąta, gdyż predysponuje do niej konfiguracja płaskiej tęczówki. Może ona nie dawać żadnych objawów subiektywnych mimo utrwalonego, bardzo wysokiego ciśnienia wewnątrzgałkowego. Ma to miejsce w przypadku jego powolnego wzrostu, spowodowanego pełzającym rozprzestrzenianiem się zrostów na coraz większym obszarze kąta. Gałka oczna przyzwyczaja się do narastającego napięcia jej ścianek, i nie powoduje bólu nawet wtedy, gdy ciśnienie wewnątrzgałkowe podwaja swoją normę, przekraczając poziom 40 mm Hg i niszcząc nerw wzrokowy.

Ostre pierwotne zamknięcie kąta (dawniej: „atak ostrej jaskry”)

Ostre (lub podostre) pierwotne zamknięcie kąta może występować we wszystkich typach pierwotnie zamkniętego kąta. Podostre zamknięcie kąta powoduje objawy analogiczne, chociaż silniej wyrażone niż opisane w nawracającym zamknięciu. Podobnie jak w tym ostatnim przechodzą one samoistnie gdy ustanie czynnik, który sprowokował gwałtowne zamknięcie kąta na znacznym odcinku.

Schemat przedstawiający mechanizm pełnoobwodowego, ostrego zamknięcia kąta z blokiem źrenicy (PZK I typu) obrazuje rycina 2. Jego atak przebiega burzliwie i nie ustępuje samoistnie. Źrenica staje się szeroka i pionowo owalna, oko zaś zaczerwienione i „twarde jak kamień”. Widzenie jest głęboko upośledzone, a wokół źródeł światła pojawiają się tęczowe koła. Bardzo silny ból oka i głowy może wywoływać wymioty.

Popularne nazywanie takiego stanu atakiem „ostrej jaskry” jest nieprawidłowe, gdyż ostre zamknięcie kąta może wystąpić w oku bez neuropatii jaskrowej, a szybkie przerwanie ataku i właściwe postępowanie po jego ustąpieniu pozwala zapobiec rozwojowi jaskry.

Co robić w razie wystąpienia objawów?

Ostre pierwotne zamknięcie kąta wymaga natychmiastowej interwencji, najlepiej w warunkach ostrego dyżuru okulistycznego. Brak natychmiastowego i skutecznego leczenia może doprowadzić w ciągu kilkudziesięciu godzin do bardzo głębokiego upośledzenia, a nawet całkowitej i nieodwracalnej utraty widzenia w chorym oku.

Postępowanie lekarskie w ostrym ataku pierwotnie zamkniętego kąta jest dwuetapowe:

  • Leki podawane doustnie, dożylnie oraz miejscowo w kroplach do oka mają na celu doprowadzenie do spadku ciśnienia wewnątrzgałkowego;
  • Po jego spadku i ustąpieniu wszystkich objawów przebytego ataku konieczne jest postępowanie zabiegowe – laserowe lub chirurgiczne, odpowiednie do typu zamknięcia kąta oraz jego charakteru – odwracalnego lub zarostowego. Przeprowadza się je w obu oczach, aby poszerzyć kąt i zapobiec w przyszłości epizodom jego zamykania się.

W pozostałych formach zamknięcia kąta, sygnalizowanych wyżej opisanymi objawami, które mogą być związane z nawracającymi zwyżkami ciśnienia wewnątrzgałkowego, należy zgłosić się do okulisty w celu pełnej diagnostyki jaskry.

Jak lekarz stawia diagnozę?

Szczegółowy opis diagnostyki jaskry, w tym jaskry pierwotnie zamkniętego kąta, znajduje się w artykule poświęconym jaskrze (zob. Jaskra).

Jakie są sposoby leczenia?

Jaskra pierwotnie zamkniętego kąta (JPZK) może być skutecznie leczona przyczynowo. Możliwe jest także skuteczne zapobieganie jej wystąpieniu po stwierdzeniu istnienia PZK . W obu przypadkach musi to być leczenie zabiegowe – laserowe lub chirurgiczne, które wymaga:

  • obrazowania za pomocą optycznej tomografii przedniego odcinka oka (AS OCT) w celu rozpoznania typu pierwotnie zamkniętego kąta, a także jego rozległości i charakteru – odwracalnego lub zarostowego;
  • dostosowania zabiegu (lub zabiegów) do mechanizmu zamknięcia kąta, tzn. typu PZK;
  • weryfikacji efektu zabiegu za pomocą AS OCT i uzależnienia od niego dalszego postępowania.

Postępowanie zabiegowe w przypadku pierwotnie zamkniętego kąta I typu

Zamknięcie kąta spowodowane blokiem źrenicznym wymaga albo kompensacji, albo eliminacji tej przeszkody w przepływie cieczy wodnistej z tylnej komory oka do komory przedniej, i dalej do dróg odpływu (ryc. 2).

1. Irydotomia laserowa przypodstawna

Jest to podstawowy zabieg, który wykonuje się w przypadku zablokowania przepływu cieczy wodnistej w obrębie źrenicy, w celu kompensacji tego bloku. Polega on na wycięciu otworka przy podstawie tęczówki, który pozwala na bezpośredni przepływ cieczy wodnistej z tylnej komory oka do przedniej, z ominięciem źrenicy.

Dobry funkcjonalny efekt irydotomii uzyskuje się wtedy, gdy na skutek wyrównania ciśnień w obu tych przestrzeniach następuje pogłębienie przedniej komory i otwarcie kąta na całym jego obwodzie lub co najmniej na połowie obwodu. Efekt irydotomii i zasadę jej działania przedstawia rycina 6.



Ryc. 6. A. Widok otworka irydotomijnego w tęczówce wykonanego prawidłowo przy jej podstawie, w górnym sektorze tęczówki, tak aby był zasłonięty powieką. B. Obraz tomograficzny przedniego odcinka oka (AS OCT Visante) z otworkiem w tęczówce (strzałka) umożliwiającym przepływ z tylnej komory oka do przedniej. C. Schematyczny rysunek przedstawiający mechanizm poszerzenia dostępu do dróg odpływu w efekcie irydotomii laserowej.

Wskazanie do irydotomii stanowi zatem PZK, w którego mechanizmie odgrywa rolę blok źreniczny, a więc PZK typu I lub III. Warunkiem jej efektu funkcjonalnego jest brak zmian zarostowych w kącie przesączania na obszarze przekraczającym 1/2 obwodu kąta, gdyż w takim przypadku nie można oczekiwać jego wystarczająco rozległego otwarcia. Irydotomia laserowa jest zawsze wykonywana w obojgu oczach.

Irydektomia nie może osiągnąć także swego celu funkcjonalnego, gdy zamknięcie dostępu do kąta jest spowodowane mechanicznym przyciśnięciem tęczówki do rogówki przez zbyt dużą soczewkę – najczęściej z rozwijającą się już zaćmą. W takich przypadkach otworek w tęczówce zostaje „zakleszczony” pomiędzy soczewką a rogówką i staje się funkcjonalnie niedrożny. Obrazuje to wyraźnie tomografia optyczna – AS OCT, której przykład przedstawia ryc. 7A.


Ryc. 7. A. Brak otwarcia kąta po irydotomii w wyniku „zakleszczenia” otworka pomiędzy soczewką z rozwijającą się zaćmą a rogówką widoczny na obrazie AS OCT Visante. B. Schemat wyjaśniający mechanizm błędnej oceny gonioskopowej. Ucisk gonioskopu na rogówkę przemieszcza ku tyłowi ciecz wodnistą, której ciśnienie odsuwa soczewkę ku tyłowi oraz sztucznie otwiera kąt.

Aktualnie najczęściej weryfikuje się efekt irydotomii za pomocą badania gonioskopowego (zob. Jaskra). Może ono jednak powodować błędną ocenę, gdyż wskutek ucisku gonioskopu zwiększa się ciśnienie w komorze przedniej, soczewka przesuwa się ku tyłowi, a ciecz wodnista przemieszcza na boki, rozwierając w rzeczywistości zamknięty kąt. Mechanizm ten schematycznie ukazuje ryc. 7B. W takich przypadkach konieczne jest usunięcie przyczyny zamknięcia kąta – mętniejącej soczewki własnej i zastąpienie jej wszczepem sztucznej soczewki.

Przeciwwskazanie do irydotomii laserowej stanowi PZK typu II, spowodowane konfiguracją płaskiej tęczówki, gdyż w tym wypadku blok źreniczny nie występuje, a zatem zabieg mający na celu jego kompensację jest niecelowy, podobnie jak w tym nie może wpłynąć na otwarcie kąta usunięcie soczewki.

Operacyjne usunięcie soczewki ze wszczepem soczewki sztucznej

Ta rutynowa operacja, stosowana przy usuwaniu soczewki z powodu zaćmy, w tym przypadku ma na celu eliminację powodowanego przez nią bloku źrenicznego. W PZK I typu jest to leczenie przyczynowe. Operacja ta, wykonana przed wystąpieniem zrostów nieodwracalnie zamykających kąt na obszarze przekraczającym połowę jego obwodu, pozwala na otwarcie naturalnej drogi odpływu, trwale zabezpieczając oko przed zwyżkami ciśnienia i postępującym uszkodzeniem nerwu wzrokowego.

Na rycinie 8. przedstawiono tomograficzną weryfikację efektu zlikwidowania pierwotnego zamknięcia kąta I typu w wyniku wczesnego usunięcia zaćmy i zastąpienia jej wszczepem.

Spowodowała ona cofnięcie się tęczówki ku tyłowi i pozwoliła na uzyskanie efektu „2 w 1”:

  • otwarcie naturalnego odpływu, trwale usuwające groźbę zwyżek ciśnienia wewnątrzgałkowego i jaskrowego zaniku nerwu wzrokowego,
  • poprawę ostrości wzroku przez usunięcie narastającej zaćmy.


Ryc. 8. Porównanie obrazu PZK typu I z blokiem źrenicy przed i po wymianie soczewki. A. zamknięcie kąta przesączania spowodowane dużą soczewką z zaćmą początkową. B. Otwarcie kąta na skutek cofnięcia się tęczówki po usunięciu zaćmowej soczewki i wszczepieniu płaskiej soczewki sztucznej.

Postępowanie zabiegowe w przypadku pierwotnego zamknięcia kąta II typu

Jest ono spowodowane predysponującą do zamknięcia konfiguracją płaskiej tęczówki o stromym stoku, który sąsiadując z płaszczyzną beleczkowania łatwo tworzy z nią zrosty nieodwracalnie zamykające kąt. Mechanizmowi temu może zapobiec zabieg zmieniający konfigurację tęczówki.

Irydoplastyka obwodowa laserem argonowym jest tu zabiegiem z wyboru, którego celem jest spłaszczenie stromego stoku tęczówki oraz odciągnięcie jej nasady od beleczkowania. Efekt takiego zabiegu ukazuje ryc. 9. Irydoplastyka laserowa spowodowała, że wąska szczelina kąta przesączania widoczna na ryc. 9A została szeroko otwarta (ryc. 9B).


Ryc. 9. Obraz kąta przesączania w oku 18-letniej pacjentki z jaskrą pierwotnie zamkniętego kąta typu II. Tomografia optyczna (AS OCT) ukazuje stan przed irydoplastyką: płaską tęczówkę ze stromym stokiem i wąską szparą kąta przesączania z tworzącym się głębokim zrostem (A – czerwona strzałka). Na ryc. 7B stan po irydoplastyce: widoczne poszerzenie kąta wskutek ścięcia „garbka” tęczówki i odsunięcia jej nasady od powierzchni beleczkowania.

Efekt szerokiego otwarcia kąta po zabiegu irydoplastyki laserowej nie jest możliwy, gdy jego szczelina jest zamknięta trwałymi zrostami. W takim przypadku leczenie polega na operacyjnym wytworzeniu sztucznej drogi odpływu cieczy wodnistej. Najczęściej stosowaną operacją przeciwjaskrową jest trabekulektomia (zob. Jaskra).

Postępowanie zabiegowe w przypadku pierwotnego zamknięcia kąta III typu

Dwojaki, mieszany mechanizm zamknięcia kąta: blok źreniczny i konfiguracja płaskiej tęczówki, wymaga zastosowania kolejno 2 etapów leczenia zabiegowego. Pierwszy z nich ma na celu kompensację (irydotomia), lub likwidację bloku źrenicznego przez usunięcie soczewki ze wszczepem (procedura usuwania zaćmy), drugi – korektę stromej nasady tęczówki irydoplastyką laserową. Wynik irydotomii w III typie pierwotnie zamkniętego kąta przedstawiono na rycinach 10. i 11.

(kliknij, by powiększyć)

Ryc. 10. Pierwotne zamknięcie kąta III typu z blokiem źrenicznym i konfiguracją płaskiej tęczówki (mieszany mechanizm zamknięcia). A. Wynik tomografii diagnostycznej (AS OCT) przed irydotomią: praktycznie zamknięta szczelina kąta po rozszerzeniu się źrenicy w ciemności. B. Wynik badania AS OCT weryfikującego efekt irydotomii przy maksymalnie rozszerzonej źrenicy – kąt przesączania otwarty, wąski.


Ryc. 11. Analiza szczeliny kąta przesączania w oku z ryciny 10. na powiększonym obrazie tomografii optycznej AS OCT. A. Stan przed irydotomią – widoczny zlep pomiędzy tęczówką a beleczkowaniem (strzałka). B. Stan po irydotomii – zlep rozerwany po poszerzeniu szczeliny kąta w wyniku zniesienia bloku źrenicznego. Wąska szczelina kąta jest wskazaniem do wykonania 2. etapu leczenia zabiegowego – irydoplastyki laserowej w celu spłaszczenia „garbka” tęczówki i rozwarcia kąta (patrz efekt irydoplastyki na ryc. 7B).

Tomograficzna weryfikacja efektu zabiegu widoczna na rycinie 10. ukazuje, że irydotomia, kompensująca pierwszy składnik mechanizmu pierwotnie zamkniętego kąta III typu – blok źreniczny – poszerzyła kąt, utrzymując jego otwarcie nawet przy maksymalnie rozszerzonej źrenicy. Jednak, jak widać na powiększeniu (ryc. 11), pełne zabezpieczenie przed powstawaniem zrostów i zapewnienie szerokiego dostępu do dróg odpływu może nastąpić dopiero po zmianie ukształtowania tęczówki w wyniku irydoplastyki laserowej w 2. etapie leczenia zabiegowego.

W oczach, w których rola soczewki przypierającej tęczówkę jest dominująca, a zamknięcie kąta trwa długo i doszło w nim do wytworzenia się rozległych zlepów, irydotomia nie daje efektu. Nie można także wykonać irydoplastyki laserowej, ze względu na istniejący styk tęczówki z beleczkowaniem (ryc. 12A). W takich przypadkach w pierwszym etapie konieczne jest usunięcie własnej soczewki i zastąpienie jej płaskim wszczepem soczewki sztucznej, mimo że rozwijająca się zaćma jest jeszcze słabo zaawansowana. Na ryc. 12A. przedstawiono zamknięcie kąta przed usunięciem soczewki, a na ryc. 12B jego otwarcie po wszczepieniu sztucznej soczewki. Otwarcie szczeliny kąta pozwala na wykonanie irydoplastyki poszerzającej dostęp do dróg odpływu i uregulowanie ciśnienia wewnątrzgałkowego bez leków przeciwjaskrowych.


Ryc. 12. A. Pierwotne zamknięcie kąta III typu z podwójnym mechanizmem: 1. element – duża soczewka powodująca blok źreniczny, 2. element – konfiguracja płaskiej tęczówki, której stromy stok przyciśnięty do beleczkowania tworzy zlepy – początek zarostowego zamknięcia kąta. B. Wynik tomografii kontrolnej ukazuje dobry efekt wymiany soczewki. Otwarcie szczeliny kąta umożliwia wykonanie 2. etapu leczenia – irydoplastyki laserowej, tzn. trwałego poszerzenia kąta przez spłaszczenie „garbka” tęczówki i jej odciągnięcie od beleczkowania.

Opóźnienie wymiany soczewki (oczekiwanie, aż zaćma „dojrzeje” – tzn. poważnie upośledzi widzenie) jest równoznaczne w takich przypadkach z ryzykiem całkowitego zarośnięcia kąta przesączania, które spowoduje, że jej usunięcie nie otworzy naturalnych dróg odpływu.

W związku z tym zaistnieje konieczność stworzenia sztucznego odpływu przez wytworzenie przetoki tkankowej lub wszczepienie implantu drenującego. Obecnie najczęściej wykonywaną operacją przetokową jest trabekulektomia (zob. Jaskra).

Czy w jaskrze pierwotnie zamkniętego kąta (JPZK) możliwe jest całkowite wyleczenie?

Tak, ponieważ jest tu możliwe leczenie przyczynowe – otwarcie naturalnej drogi odpływu cieczy wodnistej i spadek ciśnienia wewnątrzgałkowego, którego wysoki poziom wywołuje chorobę, tzn. jaskrowy zanik nerwu wzrokowego. Należy jednak pamiętać, że nawet trwale przerwanie procesu chorobowego nie może spowodować pełnego wycofania się wcześniej powstałych zmian zanikowych w nerwie wzrokowym.

Otwarcie naturalnej drogi odpływu nie jest ponadto możliwe, gdy jest ona trwale zarośnięta, tzn. gdy proces chorobowy trwał długo. W takich przypadkach leczenie najczęściej jest dożywotnie i podobnie jak w jaskrze pierwotnie otwartego kąta (JPOK – zob. Jaskra) polega na powstrzymywaniu dalszej destrukcji funkcji widzenia.

Wynika z tego, że wyleczenie – rozumiane jako przerwanie stanu chorobowego – jest możliwe wtedy, gdy właściwie dobrane (celowane) leczenie zabiegowe jest wykonane jak najwcześniej.

W oczach, w których nie doszło jeszcze destrukcji nerwu wzrokowego, a istnieje pierwotne zamknięcie kąta (nawracające, a nawet ostre – zob. wyżej), leczenie zabiegowe jest profilaktyką choroby.

Co trzeba robić po zakończeniu postępowania zabiegowego w PZK lub JPZK?

Postępowanie po zakończeniu leczenia zabiegowego lub operacyjnego zależy od:

  1. rodzaju wykonanego zabiegu lub operacji oraz jego efektu zweryfikowanego za pomocą AS OCT,
  2. wieku pacjenta stanu anatomicznego oka w momencie ich wykonywania.

W oku z soczewką, której wielkość zmienia się z wiekiem oraz ewentualnym rozwojem zaćmy:

  • irydotomia będzie zmniejszać swój efekt, w związku z czym pacjent wymaga okresowych badań kontrolnych, w tym AS OCT. Ich częstość (miesiące, lata) jest ustalana indywidualnie;
  • irydoplastyka w oku z PZK III, o mieszanym mechanizmie zamknięcia kąta, także z czasem powinna być dopełniona wymianą soczewki eliminującą mechanizm bloku źrenicznego;
  • wymiana soczewki (zastąpienie własnej soczewki płaskim wszczepem) zapewnia niezmienność uzyskanego stopnia otwarcia kąta w PZK I i III typu, w których rola soczewki jest dominująca.

Przy dużym stopniu zaawansowania neuropatii jaskrowej, ciśnienie wewnątrzgałkowe uzyskane na skutek otwarcia naturalnej drogi odpływu (szczególnie na niepełnym obwodzie!) może okazać się niewystarczająco niskie, aby zapewnić jej zahamowanie. W takim przypadku pacjent powinien stosować dodatkowe leczenie farmakologiczne i pozostawać pod kontrolą okulisty, jak w jaskrze pierwotnie otwartego kąta (zob. Jaskra).

Co robić, aby uniknąć zachorowania na jaskrę pierwotnie zamkniętego kąta?

  1. Nie należy lekceważyć opisanych tu objawów, które mogą świadczyć o nawracających incydentach wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego. W celu wykrycia predyspozycji do pierwotnego zamknięcia kąta spowodowanego anatomicznymi cechami oka należy wykonać badania za pomocą optycznej tomografii przedniego odcinka oka – AS OCT.
  2. Należy dbać, aby badanie AS OCT było wykonane nie tylko przy wąskiej źrenicy, ale także w stanie jej fizjologicznego rozszerzenia (w warunkach słabego oświetlenia). Wydruki tomogramów powinny być wysokiej jakości, zawsze białe na czarnym tle, z wyraźnie widoczną przestrzenią kąta we wszystkich 4 sektorach oka (oś pionowa i pozioma).
  3. W przypadku wykonywania zabiegów, takich jak irydotomia, irydoplastyka lub wymiana soczewki, stanowiących profilaktykę lub leczenie jaskry pierwotnie zamkniętego kąta, należy weryfikować ich efekt badaniem AS OCT.
  4. Wszystkie wyniki badań obrazowych w jaskrze stanowią własność pacjenta i powinny być przez niego przechowywane celem wglądu przy kolejnych wizytach okulistycznych.
  5. Należy pamiętać, że kontrolne pomiary ciśnienia wewnątrzgałkowego nie wystarczają do wykluczenia zagrożenia jaskrą pierwotnie zamkniętego kąta. W tym typie jaskry wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego mieszczące się w normie podczas wizyt okulistycznych mogą bowiem wzrastać w czasie wielogodzinnej pracy z bliska bez właściwych okularów lub w czasie przebywania zaciemnionych pomieszczeniach (sale konferencyjne, kina itp.).
  6. Należy pamiętać, iż jaskra z pierwotnie zamkniętym kątem II typu, a także III typu, w której występuje konfiguracja płaskiej tęczówki, rozwija się nawet u osób bardzo młodych i najczęściej jest traktowana jako jaskra pierwotna otwartego kąta, gdyż jej przyczyna trudna do rozpoznania bez badania AS OCT. Na podejrzenie takiej formy jaskry powinny chorego naprowadzać powtarzające się bóle oczu i głowy, występujące w takich warunkach jak opisane w punkcie 5. Mogą one świadczyć o zwyżkach ciśnienia wewnątrzgałkowego i wymagają kontroli okulistycznej wykonaniem OCT przedniego odcinka oka.

Publikacje, którym ufa Twój lekarz

Medycyna Praktyczna jest wiodącym krajowym wydawcą literatury fachowej. 98% lekarzy podejmuje decyzje diagnostyczne lub terapeutyczne z wykorzystaniem naszych publikacji.

 

Aktualności

  • Jaskra powinna być częściej leczona chirurgicznie
    Jaskra jest często zbyt późno wykrywana i zbyt późno kwalifikowana do leczenia chirurgicznego – poinformowała okulistka prof. Ewa Mrukwa-Kominek. 12 marca, jak co roku, obchodzony jest Światowy Dzień Jaskry.
  • AMD - choroba cywilizacyjna XXI wieku
    Zaalarmować powinny nas wszelkie nieprawidłowości w polu widzenia - wykrzywienie obrazu, poświaty wokół obrazu albo plama przed okiem, która się przesuwa razem ze wzrokiem. Pacjent może stopniowo obserwować utratę widzenia, ale może to być też proces bardzo szybki.
  • Niższa wycena leczenia zaćmy – okuliści alarmują
    "Naszym zdaniem zagrożone będą obowiązujące w Polsce podstawowe standardy w tym zakresie i pogorszą się wyniki leczenia naszych pacjentów, a nie wpłynie to pozytywnie na czas oczekiwania na zabieg" - napisał w liście do Ministra Zdrowia prof. dr hab. med. Wojciech Omulecki, Prezes Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Okulistycznego.

Gdzie się leczyć

Lekarz specjalista
Okulista
Szukaj
Szpitale, przychodnie, gabinety
Okulistyka
Szukaj

Zadaj pytanie ekspertowi:

Lekarze komentują