30 września 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
Okulistyka - Medycyna Praktyczna: Lekarze pacjentom
medycyna praktyczna dla pacjentów

Zez

dr hab. n. med. Anna Kubatko-Zielińska
Katedra Okulistyki
Pracownia Patofizjologii Widzenia i Neurookulistyki, UJ CM, Kraków
Zez

Co to jest i jakie są przyczyny?

Zez (strabismus) to choroba polegająca na nierównoległym ustawieniu gałek ocznych. Wiążą się z nią różnego rodzaju zaburzenia widzenia jednoocznego i obuocznego. Aby podkreślić, że nie chodzi tylko o szpecące nierównoległe ustawienie oczu, używa się określenia choroba zezowa.

Stosuje się różne podziały zeza, na przykład zez:

  • jednostronny, gdy stale zezuje to samo oko,
  • naprzemienny, gdy zezuje raz jedno raz drugie oko.

Podział zeza ze względu na kierunek odchylenia oka:

  • zbieżny (oko odchylone jest w kierunku nosa),
  • rozbieżny (oko odchylone w kierunku skroni),
  • ku górze,
  • ku dołowi,
  • skośny.

Zez rozbieżny oka prawego
Ryc. 1. Zez rozbieżny oka prawego (źródło CDC Public Health Image Library)

REKLAMA

Jeszcze inny podział uwzględniający rodzaj zeza:

  • zez ukryty,
  • zez jawny towarzyszący,
  • zez jawny nietowarzyszący, czyli porażenny.

Wielkość odchylenia zezowego, czyli kąt zeza, może mieć charakter stały lub zmienny.

U małego dziecka (do 6.–8. roku życia) z jawnym zezem jednostronnym dochodzi w mózgu do tzw. tłumienia obrazu pochodzącego z chorego oka, co prowadzi do niedowidzenia (zob. Niedowidzenie) tego oka oraz do utraty lub niewykształcenia środkowej fiksacji siatkówkowej. Są to zaburzenia jednooczne.

Z kolei zaburzeniami widzenia obuocznego są:

  • brak stereopsji (czyli przestrzennego widzenia),
  • brak fuzji obrazów,
  • brak jednoczesnej percepcji,
  • zamieszanie obrazów (ponieważ oczy nie są ustawione równolegle, na plamkę siatkówki zezującego oka pada inny obraz niż na plamkę zdrowego oka),
  • podwójne widzenie (obrazy obserwowanego punktu padają na niekorespondujące ze sobą miejsca siatkówek chorego i zdrowego oka; zob. Podwójne widzenie),
  • nieprawidłowa korespondencja siatkówkowa (nieprawidłowe pozaplamkowe miejsce fiksacji w siatkówce chorego oka zaczyna korespondować z plamką zdrowego oka),
  • brak korespondencji siatkówkowej.

W zezie naprzemiennym tłumienie bodźców wzrokowych zmienia się – dotyczy przez chwilę jednego oka, a następnie drugiego oka. W takich warunkach nie dochodzi do niedowidzenia żadnego oka, ale brak jest korespondencji siatkówkowej.

Opisane powyżej zaburzenia powstają w ciągu kilku do kilkunastu tygodni, tym szybciej im młodsze jest dziecko, u którego pojawił się zez i praktycznie powodują jednooczność (widzenie tylko jednym okiem), która uniemożliwia wykonywanie wielu zawodów. Powstanie zeza w wieku młodzieńczym lub u osoby dorosłej powoduje podwójne widzenie, natomiast nie prowadzi do niedowidzenia czy do powstania nieprawidłowej korespondencji siatkówkowej.

Zez ukryty polega na zaburzeniu równowagi napięcia mięśni gałkoruchowych. U małego dziecka to zaburzenie przeważnie nie wpływa na powstawanie obuocznego widzenia. Podczas patrzenia obuocznego widzenie obuoczne (fuzja obrazów) utrzymuje proste ustawienie gałek ocznych. W razie osłabienia obuocznego widzenia, wskutek na przykład urazu, choroby ogólnej, stresu czy dużego zmęczenia, może dochodzić do ujawnienia się zeza ukrytego, co powoduje podwójne widzenie.

Zez towarzyszący to choroba zezowa ze wszystkimi objawami i skutkami tego zaburzenia.

Zez nietowarzyszący porażenny cechuje się zaburzeniem ruchów oka – ruch oka w kierunku działania porażonego mięśnia jest osłabiony lub nawet zupełnie niemożliwy. Porażenie mięśnia lub mięśni gałkoruchowych może dotyczyć jednego lub obu oczu. Zez porażenny u małego dziecka powoduje takie same następstwa jak zez towarzyszący.

Przyczyny zeza to:

  • wady refrakcji,
  • choroby gałki ocznej lub oczodołu,
  • choroby mięśni gałkoruchowych lub nerwów unerwiających te mięśnie,
  • choroby ośrodkowego układu nerwowego,
  • czynniki genetyczne.

Niekiedy przyczyny zeza nie są znane. Oczy słabo widzące lub ślepe ustawiają się w zezie (u dzieci najczęściej zbieżnym, a u dorosłych rozbieżnym).

Jak często występuje?

Zez ukryty występuje bardzo często, u ponad 50% osób. Ponieważ skuteczne leczenie choroby zezowej możliwe jest tylko u małych dzieci, ważna jest informacja, że jawny zez towarzyszący dotyczy około 4–5% populacji dzieci. Obecnie rzadko stwierdza się zez towarzyszący u dorosłych. Dorośli pacjenci ze zdiagnozowanym zezem towarzyszącym to osoby, u których zaniedbano odpowiednie leczenie w dzieciństwie. Zez porażenny występuje dosyć rzadko u dzieci, natomiast częściej u dorosłych.

Jak się objawia zez?

Zez objawia się nieprawidłowym, nierównoległym ustawieniem gałek ocznych, z wyjątkiem zeza ukrytego, który nie jest widoczny. Można go ujawnić podczas badania po uniemożliwieniu obuocznego widzenia. Niekiedy w stanie osłabienia obuocznego widzenia zez ukryty ujawnia się samoistnie, wówczas widoczne staje się nieprawidłowe ustawienie oka, ruchy oczu natomiast są prawidłowe – symetryczne – ale chory zaczyna widzieć podwójnie. Taki stan nazywany jest ostrym zezem.

W zezie towarzyszącym ruchy oczu są prawidłowe, zez jest widoczny, zezujące oko słabiej widzi
(z wyjątkiem zeza naprzemiennego, przy którym ostrość wzroku jest prawidłowa).

W zezie porażennym ruchy chorego oka (lub oczu) są zaburzone, występuje podwójne widzenie i często wyrównawcze ustawienie głowy.

Co robić w razie wystąpienia objawów?

Zez jest zawsze objawem patologicznym. Badanie okulistyczne jest konieczne od razu po zauważeniu nieprawidłowego ustawienia oczu.

Jak lekarz stawia diagnozę?

Najprostszą metodą badania w kierunku zeza jest test naprzemiennego zasłaniania oczu fiksujących jakiś punkt położony na wprost przed pacjentem. Podczas wykonywania tego badania obserwuje się, czy gałki oczne są ustawione spokojnie, czy też wykonują jakieś ruchy. W przypadku prawidłowego, równoległego ustawienia oczu podczas naprzemiennego zasłaniania nie wykonują one żadnych ruchów. Jeżeli widoczny jest ruch oka zasłoniętego w chwili jego odsłaniania, czyli w momencie kiedy możliwe staje się obuoczne widzenie, wówczas można rozpoznać zez ukryty.

Krzyż Maddoxa do badania kąta zeza ukrytego podczas patrzenia w dal
Ryc. 2. Krzyż Maddoxa do badania kąta zeza ukrytego podczas patrzenia w dal.

U chorego z zezem jawnym obserwuje się ruch nastawczy oka niezasłoniętego w chwili, kiedy drugie oko zostaje zakryte, tzn. w chwili, kiedy oko niezasłonięte musi podjąć fiksację. Konieczne jest sprawdzenie symetrii i zakresu ruchów oczu, badanie refrakcji oczu (zob. Badanie wady wzroku – wady refrakcji) i wyrównanie wady refrakcji (zob. Korekcja wad wzroku), badanie ostrości wzroku w dal i z bliska, określenie wielkości kąta zeza (zob. Badania ustawienia gałek ocznych/kąta zeza [synoptofor, listwy pryzmatyczne]), stanu obuocznego widzenia, jak również badanie przedniego odcinka (zob. Badanie w lampie szczelinowej [biomikroskopie]) i dna oczu (zob. Wziernikowanie dna oka [oftalmoskopia]).

Skrzydło Maddoxa do badania kąta zeza ukrytego podczas patrzenia do bliży
Ryc. 3. Skrzydło Maddoxa do badania kąta zeza ukrytego podczas patrzenia do bliży.

Jakie są sposoby leczenia zeza?

Zez ukryty najczęściej nie wymaga leczenia, o ile nie powoduje żadnych dolegliwości. Gdy tylko pojawiają się bóle oczu, bóle głowy czy okresowe podwójne widzenie, konieczne są okulary pryzmatyczne. Można również stosować toksynę botulinową A do odpowiednich mięśni, aby wywołać zmniejszenie ich napięcia i uzyskać zmniejszenie ukrytego zeza. Duży zez ukryty może stać się zezem jawnym, któremu stale towarzyszy podwójne widzenie. Ten tzw. ostry zez wymaga pilnego leczenia operacyjnego.

Leczenie zeza jawnego towarzyszącego trzeba rozpoczynać od razu po wykryciu tej choroby. Dziecko powinno się przyzwyczaić do stałego noszenia okularów, leczenia niedowidzenia (zasłanianie zdrowego oka, ćwiczenia rehabilitacyjne; zob. Niedowidzenie).

Pewien odsetek dzieci z zezem towarzyszącym wymaga leczenia operacyjnego mięśni gałkoruchowych, na przykład w przypadku zeza o dużym kącie, w zezie pionowym lub skośnym.

Chorych z zezem porażennym powinien leczyć przyczynowo neurolog, neurochirurg, endokrynolog, internista lub chirurg szczękowo-twarzowy, okulista natomiast początkowo prowadzi leczenie zachowawcze (okulary pryzmatyczne, ćwiczenia mięśni gałkoruchowych). Leczenie operacyjne może być podjęte dopiero po upływie 6–12 miesięcy od wystąpienia zeza porażennego, jeżeli porażenie nie ustąpi w tym czasie.

Operacje mięśni gałkoruchowych polegają na wzmocnieniu lub osłabieniu wybranych mięśni chorego oka lub obu oczu. Na przykład u chorego z zezem zbieżnym wskazane jest osłabienie mięśnia prostego przyśrodkowego oraz wzmocnienie mięśnia prostego bocznego zezującego oka. Przed operacją zeza towarzyszącego u młodzieży i dorosłych (ze wskazań estetycznych) konieczne jest wykonanie prób z pryzmatem, gdyż grozi im wystąpienie pooperacyjnego podwójnego widzenia. Dlatego też u tych pacjentów niekiedy możliwe jest tylko zmniejszenie wielkości kąta zeza.

Czy możliwe jest całkowite wyleczenie?

Jeżeli leczenie zeza rozpoczęte jest wcześnie, zaraz po uwidocznieniu się tej nieprawidłowości i w możliwie najmłodszym wieku dziecka, całkowite wyleczenie jest możliwe. W tym celu konieczne jest łączenie kilku metod leczenia (odpowiednie okulary lub soczewki kontaktowe, leczenie niedowidzenia, operacja mięśni gałkoruchowych) oraz dobra współpraca opiekunów dziecka z lekarzem. Zarówno u dzieci, jak i u dorosłych zez porażenny może się cofnąć wskutek zastosowania właściwego leczenia przyczynowego, ale także może pozostać. U takich chorych konieczne jest leczenie operacyjne mięśni gałkoruchowych.

Co trzeba robić po zakończeniu leczenia?

Konieczne są okresowe kontrole okulistyczne.

Jak uniknąć choroby?

Zapobieganie niektórym postaciom zeza, a także jego wczesne leczenie, można rozpocząć po wykonaniu niezbędnych badań profilaktycznych u małych dzieci. Należy je przeprowadzić w wieku niemowlęcym – w 2.–4. i/lub 6.–7. roku życia – oraz gdy opiekunowie dziecka zauważają jakiekolwiek niepokojące objawy. Wczesne badanie okulistyczne należy koniecznie wykonać u dzieci urodzonych przedwcześnie (wcześniaki), u których wady refrakcji i zez występują częściej niż u dzieci urodzonych o czasie, oraz u dzieci pochodzących z rodzin, u których stwierdzono:

  • wady refrakcji,
  • zez,
  • niedowidzenie,
  • wrodzone choroby oczu.

Publikacje, którym ufa Twój lekarz

Medycyna Praktyczna jest wiodącym krajowym wydawcą literatury fachowej. 98% lekarzy podejmuje decyzje diagnostyczne lub terapeutyczne z wykorzystaniem naszych publikacji.

 

Aktualności

  • Pacjenci z zaćmą apelują do okulistów
    Dyrektor Polskiego Związku Niewidomych Małgorzata Pacholec zwróciła się w liście otwartym z apelem do wszystkich okulistów o "wspólne działania, których celem ma być przeciwdziałanie obniżaniu jakości świadczeń zdrowotnych udzielanych w Polsce, a także przeciwdziałanie formalizmowi, który oddziela pacjenta od lekarza".
  • Jaskra powinna być częściej leczona chirurgicznie
    Jaskra jest często zbyt późno wykrywana i zbyt późno kwalifikowana do leczenia chirurgicznego – poinformowała okulistka prof. Ewa Mrukwa-Kominek. 12 marca, jak co roku, obchodzony jest Światowy Dzień Jaskry.
  • AMD - choroba cywilizacyjna XXI wieku
    Zaalarmować powinny nas wszelkie nieprawidłowości w polu widzenia - wykrzywienie obrazu, poświaty wokół obrazu albo plama przed okiem, która się przesuwa razem ze wzrokiem. Pacjent może stopniowo obserwować utratę widzenia, ale może to być też proces bardzo szybki.

Gdzie się leczyć

Lekarz specjalista
Okulista
Szukaj
Szpitale, przychodnie, gabinety
Okulistyka
Szukaj

Zadaj pytanie ekspertowi:

Lekarze komentują